临床应用进展范文
临床应用进展范文（精选12篇）
临床应用进展 第1篇
1 治疗不稳定心绞痛
将80例不稳定心绞痛患者随机分成两组[1]，治疗组采用氯吡格雷合用阿司匹林加常规治疗，对照组采用阿司匹林加常规治疗，以胸疼症状的发作次数和心电图改善作为疗效判定的依据，观察疗效，结果见表1。
说明治疗不稳定心绞痛，预防心肌梗死联合应用氯吡格雷、阿司匹林更有效。
2 治疗急性脑梗死
将82例急性脑梗死患者随机分组[2]，每组分服阿司匹林100 mg/d，治疗组加服氯吡格雷50 mg/d，于入院及用药2周后测定两组血浆中血小板颗粒膜140、全血黏度和血浆黏度、血小板聚集率。结果治疗组各项指标均显著低于对照组，说明联合应用氯吡格雷、阿司匹林可明显抑制血小板聚集和改善血液流变。
3 治疗急性缺血性脑卒中
将急性缺血性脑卒中患者随机分为两组[3]，均予降低颅内压、减轻脑水肿、钙离子拮抗剂、清除氧自由基神经营养剂、维持水电解质平衡和全身营养支持治疗;同时予降纤酶溶于生理盐水中静脉滴注。治疗组另加服氯吡格雷6个月。两组均于入院及治疗1、3、6月进行日常生活能力量表评分 (ADL) 和神经系统功能缺损评分 (NIHSS) ，并采用经颅多勒彩色超声测定大脑中动脉血流速度 (VMCA) 。结果治疗组ADL和NIHSS明显低于对照组，VMCA明显高于对照组。说明氯吡格雷可显著改善脑卒中患者日常生活能力、神经系统功能缺损及脑血流。
4 治疗急性心梗死
以未行冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死 (STEAMI) 患者为研究对象[4]，随机分为两组。对照组进行标准治疗 (静脉溶栓、抗凝、降脂、减轻心脏氧耗等) ，治疗组在此基础上入院即给与氯吡格雷300 mg，此后75 mg，治疗一年。结果治疗组患者梗死后心绞痛发作明显减少，死亡、再发心肌梗死或脑卒中的联合终点显著下降。说明口服氯吡格雷可使STEAMI患者显著获益。
5 治疗短暂性缺血
观察氯吡格雷联合辛伐他汀治疗短暂性缺血 (TIA) 的临床疗效[5]。采用完全随机法将TIA患者分为两组，对照组采用晚餐后服用阿司匹林100 mg，治疗组在此基础上加用氯吡格雷50 mg/d，辛伐他汀20 mg/d。服药均持续一年。两组患者分别在用药6个月和1年时行体格检查和头颅CT检查。结果治疗组血脂各项指标明显好于治疗前，且两组均未见明显不良反应。说明氯吡格雷联合辛伐他汀治疗TIA安全有效。
6 讨论
氯吡格雷是一种很好的抗血小板凝聚药物，在临床中有重要作用。但同时，也有部分患者对氯吡格雷存在着抵抗作用，有发生心血管血栓的风险。另外，长期服用会增加消化道溃疡，甚至消化道出血的危险，质子泵抑制剂虽可降低消化道出血的危险，但也会降低氯吡格雷的疗效。如奥美拉唑可抑制药物代谢酶CYPCIP，应避免两药连用。
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医学检验的进展与临床应用论文 第2篇
医学检验的进展与临床应用论文【1】
摘要：医学检验的发展，不仅是循证医学的必然要求，使医疗行为更为科学和经济，也将可能为前瞻性的预防措施的实施提供依据。
随着新的仪器及方法的扩展，检验医学在临床生化、微生物学、血液学及免疫学等多个分支出现了一些新的检验项目与技术，使针对患者的临床治疗更为合理和快速。
关键词：医学检验;进展;临床
1 医学检验的进展
1.1 分子生物学技术的应用:分子生物学的进展给检验医学带来了巨大的变化，使得检验医学也从细胞水平进入了分子水平。
将分子生物学技术应用到临床检验诊断学，对疾病诊断深入到基因水平，称为基因诊断。
基因诊断技术主要包括核酸分子杂交技术、聚合酶链式反应(PCR)技术、基因多态性分析技术、单链构象多态性(SSCP)分析技术、荧光原位杂交染色体分析(FISH)技术、波谱核型分析(SKY) 技术以及蛋白质组技术等。
1.2 生物芯片技术:基因芯片的概念现已泛化到生物芯片(biochip)、微阵列(micr oar ray)、DNA 芯片(DNA chip)，甚至蛋白芯片。
基因芯片集成了探针固相原位合成技术、照相平板印刷技术、高分子合成技术、精密控制技术和激光共聚焦显微技术，使得合成、固定高密度的数以万计的探针分子以及对杂交信号进行实时、灵敏、准确的检测分析变得切实可行。
1.3 流式细胞仪的应用:流式细胞仪(FCM) 有别于普通细胞计数仪的方面在于它不仅能够进行细胞计数和简单的三分群或五分群，而且能够对细胞亚型进行检测。
临床上，FCM 主要应用于免疫学和血液病学方面。
它克服了传统免疫技术难以准确定量的不足，可应用于外周血T 淋巴细胞亚群的测定，对器官移植后的排斥反应进行监测;用于肺泡灌洗液中T 淋巴细胞亚群的测定， 能够快速、准确的测定细胞表面抗原的表达，为多种肺部疾病的诊断和发病机制提供重要信息。
FCM 还可同时检测T 细胞总数、Th 细胞和Ts 细胞，结果准确、报告迅速，国外已用来进行HIV 的常规检测。
FCM 在血液病方面主要是对白血病进行分型，可以克服传统免疫荧光镜检法中人为因素的干扰和细胞计数少等造成的误差，使之更为快速和精确。
FCM 还可进行淋巴瘤的免疫分型、白血病微小残留病变和化疗效果监测、骨髓移植和干细胞移植的监测等。
用FCM 检测活化血小板表面受体是近来血栓研究的一项重要技术。
1.4 发光免疫分析技术:临床上，发光免疫分析技术主要应用于甲状腺疾病相关免疫检测、生殖内分泌激素检测、心肌蛋白的检测和贫血指标的检测等。
该技术以其灵敏度高(可达10- 18mo l/ L)、检测速度快、操作简便、所使用试剂对人体无危害的优点，成为非放射性免疫分析技术中最具有发展前景的方法之一。
1.5 现场即时检验(point o f care testing， POCT):随着急救医学的发展，在急诊科对危重患者的救治中快速检验很有必要。
这种需求刺激了相关科学和技术的进步，给予了现场快速检验的新生。
1.6 细菌耐药检测:由于抗生素的普遍使用，临床病原菌对抗生素的耐药情况越来越严重，并出现了ESBL、MRSA 等广谱耐药菌。
因此，尽早选择敏感的抗生素对控制感染和节约医疗成本至关重要。
临床微生物室不仅需要分离鉴定感染标本中的病原菌，而且应该进行药物敏感实验，为临床医生选择抗生素提供依据。
1.7 自动散射比浊分析的应用:散射比浊分析仪主要检测的是血浆、体液中的特定蛋白系列，包括免疫球蛋白系列、补体系统、急性时相反应蛋白系列、炎性反应蛋白系列、载脂蛋白系列、尿微量蛋白系列和小分子药物等。
这些蛋白成分的检测，可为临床提供有效的病理生理指标，作为临床诊断、判断治疗效果和分析预后的依据。
2 医学检验的临床应用
临床生物化学检验和试验数据主要用于以下几个方面: ①揭示疾病的基本原因和机制，如动脉粥样硬化，糖尿病及代谢性疾病等;②根据发病机制，建立合理治疗，如针对苯丙酮尿症患者给予低苯丙氨酸饮食;诊断特异性疾病，如利用肌红蛋白、肌钙蛋白诊断心肌梗死; ③为某些疾病的早期诊断提供筛选试验，如测定血中甲状腺素和促甲状腺素用以诊断新生儿先天性甲状腺机能减退症;④监测疾病的病情好转、恶化、缓解或复发等，如利用肝功能试验对肝脏疾患进行诊断和治疗监测;⑤治疗药物监测。
即根据血液以及其他体液中的药物浓度，调整剂量，保证药物治疗的有效性和安全性;⑥辅助评价治疗效果，如测定血中癌胚抗原含量监测结肠癌的治疗效果;⑦遗传病产前诊断，降低出生缺陷病的发病率。
临床微生物学是检验医学的亚专业之一，其综合了临床医学、病原生物学和免疫学、临床抗生素学和医学流行病学等几方面的知识和技能，对感染性疾病进行快速、准确的诊断，密切结合临床提出及时有效的治疗方案，防止微生物产生耐药性和医院内感染的发生。
综上所述，医学检验在临床医学中有着不可替代的作用。
①医学检验的目的就是研究人体血液、体液、分泌物和排泄物中的致病因子，通过检测这些致病因子的量和活性的变化而推断疾病的发生发展来辅助临床医师准确判断疾病。
②医学检验的结果是支持诊断、鉴别诊断，甚至是确诊的主要依据，临床医生诊断治疗疾病和判断预后的途径就是熟知检验知识。
3 总结
检验医学的发展，不仅是循证医学的必然要求，使医疗行为更为科学和经济，也将可能为前瞻性的预防措施的实施提供依据。
随着新的仪器及方法的扩展，检验医学在临床生化、微生物学、血液学及免疫学等多个分支出现了一些新的检验项目与技术，使针对患者的临床治疗更为合理和快速。
医学检验在临床医学中有着不可替代的作用。
①医学检验的目的就是研究人体血液、体液、分泌物和排泄物中的致病因子，通过检测这些致病因子的量和活性的变化而推断疾病的发生发展来辅助临床医师准确判断疾病。
②医学检验的结果是支持诊断、鉴别诊断，甚至是确诊的主要依据，临床医生诊断治疗疾病和判断预后的`途径就是熟知检验知识。
中药灌肠技术临床应用研究进展 第3篇
【关键词】中药灌肠技术；临床应用；研究进展
【中图分类号】R452【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0025-03
中医外治又称为中医内病外治，是通过人体体表、孔窍、穴位给以不同制剂的药物或者物理治疗方法，以调节机体的功能来治疗五脏六腑的疾病。中医外治历史悠久，源远流长，是中医药宝库中熠熠闪光的瑰宝。为能充分利用现代科学技术，中医外治技术在不断完善、提高、创新、规范，使之成为更完善的医疗体系。
中药灌肠技术是中医外治技术重要方法之一，最常用于治疗的疾病：溃疡性结肠炎、肝性脑病、肝功能衰竭、肾功能衰竭及病情严重，昏迷不能口服用药和小儿难以用药时给药。由此可见，中药灌肠治疗各种疾病疗效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中药灌肠法技术操作规范化研究，使该项技术在临床治疗疾病时随意性较大，不利于规范交流，不利于临床疗效的提高，因此，有必要对中药灌肠技术作一综述。
1灌肠器具
1.1早期的灌肠工具教科书里最早的灌肠工具为注射器[1] 。用物为注射器、治疗碗、弯盘、止血钳、石蜡油、棉签、肛管等。操作时先把灌肠液倒入治疗碗内，用注射器抽吸药液，取棉签蘸石蜡油润滑肛管前端，连接肛管，排气于弯盘内，用止血钳夹管，插入后缓缓注入药液。
1.2传统的灌肠工具传统的灌肠工具为灌肠器[2] ，由灌肠筒、导管及肛管三部分组成，灌肠筒的材料为搪瓷类，不透明，不能从外面观察到液面下降情况、灌入量及灌入速度，不能显示灌肠筒液面距肛门的高度，只能用目测或用尺子测量。导管为不透明胶管，有时肛门内有粪块堵塞肛管也不易及时发现，且导管因长期用血管钳夹闭及高压灭菌容易损坏；肛管为黑色硬质木，硬、粗、短，操作时很容易损伤粘膜。
1.3自由组合的灌肠工具传统的灌肠工具由于存在药液易在灌肠筒内附壁、灌肠管道不能控制速度、橡胶肛管对肠道刺激性大等弊端；肛管质地硬，对病灶刺激大，患者易产生恐惧心理，不但影响治疗效果，而且容易造成医源性感染[3]，由此产生自由组合的灌肠用具：临床护士常常用一次性导尿管和尿袋、一次性吸痰管、一次性冲洗袋、一次性输液管等部件进行组合成灌肠工具。罗丽芳[4]以一次性尿管和喂灌器为灌肠工具，钟佳梅[5]用一次性输血器和一次性双腔气囊导尿管进行保留灌肠，叶红[6]则采用一次性导尿管连接输液器的方法灌肠，经临床实践，效果满意。
1.4一次性灌肠器随着社会的发展，自由组合的灌肠工具已不能满足护士及病人的需求，配套齐全的一次性灌肠工具产生了。目前可用于灌肠的工具从中华人民共和国国家知识产权局查询系统获悉[7]，从1991年7月至今的23年里，共有7种一次性灌肠器获中华人民共和国国家知识产权局实用新型专利，最早获专利的简易灌肠器为马志远的自助式简易灌肠器；小儿科专用的刘国荣和赵敬河的2种；通用的灌肠工具有3种，为谭柳纯等研制的简易灌肠器，各种一次性灌肠器在使用过程中各有利弊，由于其操作技术上尚未进行优化、完善、规范等缘故未能广泛推广应用。
1.5灌肠仪的应用各种医用灌肠仪的出现，无疑给医院及病人带来了福音，但临床使用过程中仍发现有不足之处。具体为：①需要熟悉掌握操作技术的医务人员操作，需要专业人员定期保养和维修，一旦仪器出现故障病人治疗被迫终止，将严重影响临床疗效；②灌肠仪价格昂贵，基层医院及家庭难以具备，收费偏高；③药液容易滞留在灌肠仪管道里，造成药液浪费或药量不足；④灌肠仪有固定的进水排水口，不能随意搬动仪器，昏迷或卧床病人很难使用；⑤灌肠仪在操作过程中有发生交叉感染的隐患[8]。
2灌肠时间
2.1根据效果和人性化护理服务选择灌肠时间黄建秀等[9] 在子宫全切除术前不同时间灌肠的效果观察中，既考虑了灌肠效果，又体现了人性化护理服务，把原来的灌肠时间改良在术前1d的4PM、8PM、11PM，患者睡眠时间可达7～8 h，情绪平稳，增加了对麻醉药物的敏感性，提高了痛阈，术后患者能较早地进行床上活动，促进排气功能的恢复；最后1 次灌肠时间为手术前晚11PM，灌肠后有充裕的时间排便，提高了灌肠效果，同时灌肠液对肠道机械性刺激经6～7h的休息得以恢复，提高了患者对手术刺激的承受力，术后肠蠕动功能较易恢复。
2.2根据患者活动规律选择灌肠时间患者如在白天保留灌肠，药液会因活动、进食刺激肠蠕动，或在排小便时腹压增加一同排出，药物保留时间短，因药物不能保留吸收，患者质疑治疗方法。文晓芸[10]在治疗慢性盆腔炎时，治疗组保留灌肠选择在睡前排净大小便后保留灌肠，这样患者可卧床休息，能减少灌肠后的不适，增加患者的舒适感，对照组在白天保留灌肠，结果治疗组效果优于对照组，其方法简单，患者容易接受， 也可在家中自行操作。
2.3根据临床择优选择灌肠间隔时间灌肠间隔时间是影响疗效的关键[11]，中药药味众多，很难测定其半衰期时间，只能在临床实践中总结择优灌肠间隔时间，李瑞琼等[12] 对先天性巨结肠术后灌肠次数及灌肠间隔时间进行研究，收到满意疗效。常规组：qd或q12h，直到治愈。改进组：q4h 灌肠直到患儿体温恢复正常，大便颜色、气味恢复正常，腹胀缓解，进食无呕吐后灌肠循序渐减（q6h→q8h→q12h→qd）至食欲恢复正常，仍每日一次灌肠，持续1～2 个月。
2.4根据调理五脏最佳时机选择灌肠时间中医的子午流注中讲到，肝胆在晚上11点至凌晨3点最兴盛，各个脏腑的血液都经过肝，此刻肝脏的解毒作用也达到了最高峰，故临卧时中药灌肠给药效果最佳；同时根据自然界的阴阳消长、气机升降规律基础上，顺应人体自身的生理病理节律变化择时灌肠[13]。
3插管深度
3.1根据病灶位置确定插管深度刘燕等[14]用一次性吸痰管直接替代肛管的灌肠法，缘于传统的灌肠法肛管长度只有10～15cm，而一次性吸痰管灌肠法插入肛门长度为20～30cm，可直接插入肛门为20～30cm的溃疡性部位治疗溃疡性结肠炎，效果显著。用传统的肛管因长度不够，药液不能到达溃疡部位却直接作用于直肠，且易刺激直肠壁的感受器而产生便意，药液保留时间缩短，效果不明显。王硕等[15]的改良灌肠法在肠梗阻保守治疗中，也把传统的灌肠方法肠管插入7～10cm，改进为肠管插入20～22cm，可以使肠管到达乙状结肠，可减轻灌肠液对肠黏膜的刺激，使灌肠液在肠道保留的时间更长，以利于粪便充分软化容易排出，以更好的达到灌肠的目的。
3.2根据临床效果优化插管深度张景岚[16]用中药灌肠治疗慢性盆腔炎时将肛管插入深度改为30cm，结果显示保留时间和治疗效果都明显优于对照组。王红玲[17]在急性农药中毒抢救中也证实了高位灌肠的优点，在彻底洗胃后行高位清灌肠，肛管插入深度15～18cm，抬高臀部10～15cm，保留5～10min，排泄时放低臀部，观察排泄液至无色无味时停止灌肠（一般需7～8次）。最大限度清除肠道内毒物，操作持续时间长，可将“肝肠循环”到肠道的毒物灌出。屈轶等[18]给骨科病术后及术前肠道灌肠时，做了大量研究，根据肛管、直肠解剖认为以18～ 22cm 为宜，此深度一方面可使灌肠液保留时间适当延长，可促使干结粪便软化，另一方面可使大量灌肠液产生冲击压力，使粪便排出，从而较好的达到大量不保留灌肠的目的。
4药液温度
杜鑫等[19]治疗输卵管性不孕，灌肠药温为37～39℃，每晚临睡前保留灌肠。凌霞[20]治疗慢性盆腔炎时药物的温度选择在37～40℃左右，接近肠道内的温度。因为温度过高、会使局部肠黏膜充血、水肿或烫伤；过低不利于药物的吸收，同时可能会刺激肠黏膜引起肠蠕动而不利于药物的存留。王红玲[21]在抢救急性农药中毒抢救中行高位灌肠时特别强调，灌肠液温度为28 ～32 ℃为宜，灌肠液温度略低可以刺激肠管壁血管收缩，减少血流量使吸收减慢，减少农药吸收。陈娜等[22]总结出溃疡性结肠炎中药灌肠液温度不宜太高，灌肠液温度37～39℃左右为最佳，适宜的温度对肠腔物理刺激较小，患者更容易耐受，保留灌肠时间更长，药物作用更充分，以保证疗效。陶俊等[23]灌肠液温度以39～41℃为宜，是将药物对肠道的冷刺激降到最小化。根据病人证型选择药温，应因人因病而异， 湿热蕴结者药温应偏低一些，虚寒者药温应偏高些。李儒贵[24] 在治疗肝硬化上消化道出血时，即用中药从肛门低压缓慢注入温度为35～40℃为宜。陈秀荣[25] 用清热利湿煎剂灌肠治疗小儿手足口病时，灌肠药液温度36～39℃，高热者药液温度34℃，手足口病辨证多属于湿热型，治宜清热解毒利湿，但小儿服药困难，使口服汤药受到限制，所以外治疗法治疗手足口病受到患儿及其家长欢迎。
灌肠液温度过低肠蠕动过快造成腹痛，药液不易保留，灌肠液温度过高患者可感觉不适，加重肠粘膜水肿充血，由此可见，适温的灌肠液是治疗局部病灶的关键，药物温度适应，吸收快，保留时间长[26]，是患者舒适及疗效的保障。
5给药速度
方成华等[27]用中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎时，研究出以每100ml药液15min匀速滴完的速度行输液式中药保留灌肠，防止了快速灌肠影响药物保留时间，也防止了药物灌肠速度太慢药液温度降低影响疗效。袁晓燕[28]强调灌药时，应以循证护理为原则，治疗慢性结肠炎时灌肠速度不宜过快，使肠腔快速充盈，当直肠内压力>56.25mmHg时，直肠壁感受器即产生强烈兴奋，引起排便反射，药液就随同排便一同排泄，影响疗效，药液滴速应控制在30～60滴/min为宜。
6药液剂量
关于保留灌肠溶液量的选择目前开展的研究不多，《临床技术操作规范·护理分册》[29]及《医疗护理常规·护理常规》[30]中对保留灌肠溶液量的要求均为不超过200ml。这样的范围在实践中可操作性不够具体，操作者难以作出最佳的具体选择，如对溃疡性结肠炎患者采用合适保留灌肠的药液量至关重要[31]。药量过少的一方面会导致药物浓度高，对局部溃疡面有刺激作用，加重溃疡面的损伤；过多的容量会致使直肠压力增大，引起排便反射，不利于药物的保留，如果药液调配低于100ml会导致药液变厚变稠，难以抽吸，灌肠困难，因此对溃疡性结肠炎患者行保留灌肠时采用100ml的灌肠量为宜。徐英[32]在重症胰腺炎承气散中药灌肠中提出，要根据腹泻情况加减灌肠剂量，使腹泻维持在4～5次/日，一般灌肠3～5d，既减轻患者的痛苦，又提高患者生活质量，促进患者康复，预防疾病的复发。
7灌肠时及灌肠后患者体位
黄爱玲[33]等在治疗慢性肾衰竭患者灌肠时取左侧卧位，抬高床尾10cm，俯卧40min以上，中药煎液注入后，臀部应抬高10cm，使药液不致溢出，从而延长灌肠液的保留时间，使肠壁对药物的吸收更加充分，最大限度地发挥药效，是对延长中药保留灌肠时间的有效护理措施，大大提高了慢性肾衰竭患者综合治疗的效果。朱晓烨[34] 对慢性盆腔炎病人中药保留灌肠后采取俯卧位，此时直肠在子宫下，并且骶曲凸面向下，灌肠液容易在此潴留，刺激排便。而观察组灌肠后取俯卧位，直肠在子宫上，直肠位置抬高，骶曲凸面向上，灌肠液不易在此停留，促使药液引流入乙状结肠，其容量较大，充分接收灌入的药物，使药液在肠道内停留的时间延长，有利于肠黏膜对药液的充分吸收，从而提高治疗效果。综上所述，中药保留灌肠后取俯卧位药液保留效果优于传统卧位。
根据病灶位置，确定病人体位。高真理[35]结直肠癌的中药控热灌肠治疗时、缓慢推入或滴完药物后，嘱患者缓慢翻转身体360度，以便药物在肠道内均匀分布；乙状结肠和直肠取左侧卧位，回盲部取右侧卧位，其他灌肠则根据病灶位置，确定病人体位。
8药液保留时间
药液保留时间为影响治疗效果最主要的因素。宁晓梅等[36]总结出治疗溃疡性直肠炎最佳保留灌肠时间以8h为最佳，由于保留灌肠是通过灌肠的方法将药液注入肠道，通过肠壁吸收而发挥药效。因此，药物在肠道内存留的时间越长，肠壁吸收越充分，治疗效果也越好；但是过长则影响病人的依从性，因此研究最佳的保留灌肠时间尤为必要。毛德文等[37]也证实了药液保留时间是影响疗效的关键，插管深度次之，灌肠后体位再次之，而药液温度对疗效的影响最小。临床研究表明影响药液保留时间还有：灌肠时操作者操作规范程度（如操作前评估大小情况、手法轻柔程度）、灌肠时及灌肠后患者体位、药液温度、药液剂量、导管插入深浅度及粗细程度、灌肠速度、患者自身原因（老人肛门松弛、小孩不配合、灌肠部位敏感、心理因素等）、药物类型及性能；药物性能方面，谈利利[38]提出要尽量选择分子型、脂溶性大肠易吸收的药物；灌肠剂配伍时避免拮抗作用，加强协同作用，灌肠剂应为低、等渗液体，应当用净水或生理盐水调和。
总之，中药灌肠治疗各种疾病疗效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中药灌肠法技术操作规范化研究，故还有待进一步研究。
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超细胃镜的临床应用进展 第4篇
1 超细胃镜的进镜特点
超细胃镜既可以选择从口腔进镜,也可以选择从鼻腔进镜。部分患者对胃镜从口中插入心存顾虑,或因咽喉部不适引起恶心呕吐等反应而拒绝行胃镜检查,因此延误疾病的诊治。老年人在插入胃镜过程中,会发生恶心呕吐等反应,刺激迷走神经,出现血压升高、心率增快、呼吸抑制等不良反应。而超细胃镜能够从鼻腔进镜,可减少咽部刺激,减轻恶心呕吐等不适症状。
2 经鼻检查
秦先锋等[3]对97例老年患者进行经鼻检查,通过比较操作中老年患者心肺功能的变化,发现老年患者对经鼻胃镜检查的耐受性优于普通胃镜。俞菊英等[4]对382例70~94岁的老年患者进行经鼻检查,其中伴有心脏疾病的110例,肺疾病的90例,脑血管病的70例(其中伴浅昏迷者8例),肾脏疾病的42例;结果检查成功率100%,检查后有18例患者有少量的鼻腔出血,经过喷洒呋麻滴鼻剂及压迫鼻翼后出血均很快停止;检查前、检查中及检查后血压、呼吸频率、心率、脉搏血氧饱和度均无明显改变;246例(65.78%)表示有轻度疼痛或不适感,118例(31.55%)感觉无痛或无明显不适。刘杰民等[5]对46例危重病患者进行经鼻检查,结果完成诊疗42例,4例未能经鼻插入者改经口完成;术中患者血压、心率均较术前有所升高或增快(P>0.05),术后恢复至术前水平。丁士刚等[6]比较经鼻胃镜与经口胃镜的安全性与耐受性,结果93.6%的患者表示愿意再次复查经鼻胃镜;109例中并发鼻出血8例,占7.3%,均为少量出血,局部短时压迫后可以止血。
超细胃镜经鼻操作前应排除鼻腔破损、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄等问题,并告知患者鼻酸、鼻部不适是正常不良反应,以消除患者的恐惧心理。进镜鼻腔与咽部可以选择利多卡因局部麻醉,有研究表明采用鼻腔喷雾法的患者较局部棉签麻醉法的患者,鼻腔疼痛的耐受性更高[7]。在进镜方法上,中鼻道在鼻腔解剖结构中最为宽敞,从一侧中鼻道检查成功率较高;如从一侧中鼻道进镜失败,可改为从对侧中鼻道进镜;而从上鼻道进镜最为困难,一般不选择从上鼻道进镜[8]。戈之铮等[9]将240例患者随机分成超细胃镜经鼻检查组(A组)、超细胃镜经口检查组(B组)及普通胃镜经口检查组(C组),结果显示A组检查时恶心等不适反应最轻。
超细胃镜经鼻检查相对于普通内镜检查,患者的痛苦小,耐受性好,对心血管功能的影响小,是一种安全、易于掌握的胃镜检查方法,经鼻插入可能是超细胃镜最佳的进镜途径。
3 超细胃镜在镜下治疗方面的应用
超细胃镜的镜身较细,易于通过狭小的消化道管腔,可以在内镜下进行留置胃管、放置肠梗阻导管等操作。白成等[10]利用超细胃镜留置肠梗阻导管26例,均1次置管成功,成功率100%,平均置管时间(9.2±3.9)min。聂川等[11]对31例重型颅脑损伤患者在床旁超细胃镜直视下放置空肠营养管,结果一次性放置成功,成功率100%,无并发症发生,平均操作时间(16.7±3.0)min,平均置管深度(90±5)cm;置管过程中患者生命体征无明显波动;在操作中,胃镜与营养管同时从双侧鼻孔置入,借助胃镜的柔韧性可以保持置入后的营养管处于平直状态。于洪波等[12]对28例粘连性小肠梗阻的患者利用超细胃镜放置肠梗阻导管,操作中经活检孔将亲水性超滑导丝放至空肠,退出胃镜,将肠梗阻导管沿导丝送入空肠上段;结果置管时间为10~35 min,留管时间为3~18 d,置管成功率100%,其中1次置管成功8例;术中均无并发症发生。超细胃镜放置肠梗阻导管简便易行,治疗粘连性小肠梗阻疗效确切。黄秀江等[13]采用超细胃镜对13例高位肠外瘘患者进行了超细胃镜导丝引导放置鼻空肠营养管的临床观察,结果发现超细胃镜经鼻插入避免了恶心等反应,提高了患者的耐受度;放置鼻空肠营养管操作时间短、成功率高。
李红灵等[14]利用超细胃镜与胸腔镜联合治疗贲门失弛缓症,术中将超细胃镜经鼻插入至食管,观察食管及贲门黏膜,注意有无出血、穿孔表现,注意观察贲门开闭情况;镜头对准食管下段一贲门肌层切开处,使超细胃镜从食管中段向下缓慢移动通过贲门进入胃腔,利用胸腔镜观察到光斑移动情况;超细胃镜进入胃底后倒镜观察贲门情况,缓慢回拉,使镜头置于贲门口,胸腔镜观察透光情况。胸腔镜下可见明显光斑移动,透光良好,视为肌层切开范围已达要求;双镜联合判断手术疗效,通过透光试验、注气试验,能使胸外科手术医师及时了解食管腔内黏膜情况、贲门松解状况,确保了手术质量。司岑等[15]利用超细胃镜经口、经鼻插镜共82例,结果显示超细电子胃镜较普通胃镜检查安全性高,患者痛苦小;尤其适于小儿上消化道疾病的检查;超细电子胃镜易于通过普通内镜不能通过的狭窄食管,可在经鼻内镜监视下行食管金属支架置入术治疗。张世斌等[16]对85例肝硬化住院患者进行经鼻检查,结果发现经鼻胃镜可完成经口胃镜的诊断功能,术中不适较轻,术中、术后并发症较少;但同时也指出经鼻胃镜的活检钳道直径仅2 mm,虽然已有相配套的注射针、圈套器及APC器械,可以基本满足临床诊治需要,但因其吸引孔道较小,尚无金属止血夹或其他止血器械,不适合于上消化道大出血或胃准备不良者;此外,因钳取的组织块小,易出现假阴性结果。崔忠敏等[17]对3844例行超细胃镜检查的患者进行临床分析,结果发现超细胃镜虽然镜身比普通胃镜细,但仍可进行息肉电切、局部喷洒止血、支架置入及取出异物等内镜介入治疗,具有良好的临床应用前景。
4 展望
超细胃镜的临床应用范围日益广泛,但是在诊治方面也存在一些不足,主要有以下几点:(1)管径小,充气速度慢。胃镜检查不同于肠镜,肠镜以吸气为主,而胃镜是以充气为主。若患者在胃镜检查过程中恶心呕吐反应比较明显,充气的速度小于胃内气体排出的速度,那么胃腔不能充分打开,会影响观察,此时应利用注射器通过带孔的橡皮塞打气;(2)异物钳取、内镜下止血、静脉曲张套扎、粘膜切除等内镜下治疗会受到管腔较细的限制,需采用专用的附属配件,增加了成本;(3)如果患者恶心呕吐等反应剧烈,则镜身抖动大,医生很难精确操作,对操作者内镜技术要求较高,操作难度也比普通胃镜大。超细胃镜本身具备很多优点,希望能够针对以上3个缺点做出改进,以期日后具有广阔的临床发展前景。
摘要：本文介绍了超细胃镜的进镜特点及临床应用现状,并指出其具有较高的安全性,在临床应用中具有重要意义,但仍需要进行相应改进。
天然沸石及其应用进展研究 第5篇
摘要：简述了沸石基本结构及性能,综述了沸石在建材工业、洗涤行业、农业、轻工业、环保工业等各个行业的应用.提出了天然沸石开发重点应转向环保产业,以及开发中应该注意的问题.天然沸石加工、改造和应用不仅是技术活动,而且是经济活动,因此必须合理兼顾,才能获得最理想的效果.作 者：张冬梅 王承智 黄相国 作者单位：张冬梅(辽阳职业技术学院,辽阳,111000)
王承智(辽阳职业技术学院,辽阳,111000;沈阳环境科学研究院,沈阳,110016)
黄相国(沈阳环境科学研究院,沈阳,110016)
参苓白术散的临床应用进展 第6篇
文章编号:1003-1383(2010)05-0614-02 中图分类号:R 283文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.055
参苓白术散是中医传统古方,由人参、白术、茯苓、灸甘草、山药、扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、陈皮、桔梗组成,有健脾益气、和胃除满、渗湿止泻之功能,主治脾胃虚弱、纳呆腹胀、便溏脉虚等症。随着生物医学模式向社会、心理和生物医学模式的转变,临床上广泛采用传统中医药治疗或辅助治疗各类病证。根据文献报道,应用参苓白术散进行的临床疗效观察屡见不鲜,也获得满意的疗效,现综述如下。
一、脾虚型肺系疾病
肺系疾病主要表现为咳嗽、咳痰,与肺脾不和有关,脾为生痰之源,肺为储痰之器。从中医五行相生而论,脾属土,肺属金,脾为肺之母,肺为脾之子,遵“虚则补其母”的治则,运用参苓白术散培土生金之法,健脾胃以益肺气,待脾气充实,健运复职,土旺则金自生,肺虚之症自去。邓小琴[1]应用参苓白术散加玉屏风散治疗慢性支气管炎,体虚感冒、慢性鼻炎、肺不张,证属脾肺气虚、痰湿咳盛,治宜培土生金,扶正祛邪,连续治疗2个月,症状明显改善。杨玉彬等[2]采用参苓白术散加川贝母、黄苓、制半夏治疗慢性支气管炎,2周后诸症消失,随访半年未复发;加剂芥、防风、柴胡、辛荑花治疗小儿感冒,恢复脾胃受纳与运化之职,不易受外邪侵袭。刘美荷[3]用此方治疗肺虚久咳,辨证为久病阴虚肺燥,肺脾两虚,加用沙参、麦冬、天花粉、玉竹、百合、诃子,6剂后症状明显好转。
二、脾虚型消化系疾病
患者以脘腹饱胀,痞满或胀满不适,伴有食少纳滞,嗳气或大便溏泻或便秘等,见于西医的功能性消化不良,肠易激综合征,肠菌群失调及慢性结肠炎等。中医辨证多属本虚标实之证,在本为脾胃虚弱,在标为湿阻气滞,治疗应以健运脾胃入手,兼以化湿除滞。 王伟[4]观察参苓白术散治疗功能性消化不良患者80例,并与吗丁啉进行对照观察2周,结果显示治疗组能显著改善临床症状,较对照组有显著性差异(P<0.05),治疗组疗效为87%,对照组为75%,提示:参苓白术散能有效治疗功能性消化不良。胡大勇[5]将运动障碍型功能性消化不良的156例患者,随机分为3组,中药组用参苓白术散加味治疗,西药组用吗丁啉与多酶片治疗,观察组用参苓白术散加味联合吗丁啉多酶片治疗,患者经4周治疗,中药组有效率为56.25%,西药组有效率为56.25%,观察组有效率为77.08%,提示观察组疗效优异。李静君[6]用参苓白术散化裁治疗肠易激综合征100例,其中党参30 g、炒淮山30 g、炒白术12 g、炒扁豆30 g,腹痛甚者加元胡、五灵脂、蒲黄,久泻不止者加诃子、五倍子、石榴皮等,对照组服用谷维素50 mg,每日3次,30天后统计疗效,治疗组总有效率为98.0%,对照组为30.0%,两组经统计学比较有显著差异。黄泽辉[7]用参苓白术散加味治疗慢性结肠炎伴植物神经功能紊乱者,证属脾胃虚弱型27例,有效率为85.1%。武西芬[8]中西医结合治疗溃疡性结肠炎,治疗组用参苓白术散等内服和灌肠加服SASP(柳氮磺胺吡啶),对照组用西药内服和灌肠(生理盐水100 ml加地塞米松5 mg);结果治疗组总有效率为92.5%,对照组为65.0%,两组比较有显著差异(P<0.01),说明加用中药治疗组疗效明显优于单服西药的对照组。刘海林等[9]用参苓白术散治疗肠菌群失调性腹泻15例,用此方加诃子、罂粟壳等,用药7天至20天、平均11天,患者临床症状基本消失,肠道菌群恢复正常。
三、糖尿病的辅助治疗
糖尿病性胃轻瘫是由于糖尿病引起的全胃肠道动力障碍所致的一系列临床症状,多由于高血糖状态直接影响到胃肠道的运动,使患者胃张力降低,胃排空延迟,特别是进食固体食物时,更加明显,常诉烧心、泛酸厌食、恶心、呕吐、腹胀及便秘等。张小红[10]应用参苓白术散和西沙必利联合治疗糖尿病性胃轻瘫患者42例,结果治愈率为76.2%,有效率为92.9%。刘桂林[11]用参苓白术散治疗糖尿病性腹泻的体会,认为糖尿病患者饮食不节,过食肥甘,均可致脾胃受损,用此方加诃子、罂粟壳、乌梅酸涩收敛止泻,可提高疗效。颜振宇[12]通过临床观察发现糖尿病的病理变化与脾虚有密切的关系,将56例糖尿病患者分治疗组和对照组,两组患者均按常规控制饮食,并均口服优降糖2.5～10 mg/日,治疗组加服参苓白术散加减治疗;对照组仅予优降糖治疗,2个月统计疗效,治疗组总有效率为94.34%,对照组总有效率为71.43%,从而说明参苓白术散治疗糖尿病有一定的疗效,也说明了糖尿病与脾虚有密切的关系。
四、手术后的辅助治疗
中医理论认为:手术对整个身体造成很大创伤,除了身心疲惫,脾胃虚弱,肝郁气滞,心神失养之外,对整个全身亦造成阴阳失调,气血耗损,尤其损伤脾胃,纳呆食少,脘腹痞满,腹泻便溏,四肢无力,精神疲惫等,正是参苓白术散之最佳适应证。龚树春等[13]报告应用此方对脾切除术后患者进行治疗,随机分两组,对照组进行西医常规治疗,观察组加用参苓白术散加减口服,治疗4周后,观察组症状消失占86%,对照组症状消失只占16%,两组显效率比较有显著性差异(P<0.01)。朱桂祥等[14]用参苓白术散加减治疗胆囊切除术后腹泻28例(治疗组),并与西药治疗的20例(对照组)进行对比观察,结果治疗组总有效率为89.3%,对照组为55.0%。治疗组治疗过程无明显不良反应,观察2个月无一复发,取得满意疗效。
五、恶性肿瘤放化疗的辅助治疗
恶性肿瘤患者在接受放化疗治疗时会出现不同程度的消化道损伤及全身毒副反应,影响患者的生活质量,甚至可以使治疗过程受阻。中医认为“放化疗”为“热毒”之邪,首先损伤脾胃,出现脾胃虚弱症状,如大便稀溏、腹胀腹痛、纳呆不食、恶心呕吐、肢倦无力、体重下降等,治疗上参苓白术散正是药证相符。蔡红兵等[15]用此方治疗腹部放疗出现的副反应,能充分发挥其补正祛邪之力,达到抵抗辐射,减轻症状,调摄食欲,增强机体免疫,提高患者生活质量,增强治疗的信心。李鄂丽[16]用参苓白术散加减治疗放化疗反应30例,有效率为96%。雷晓红[17]用参苓白术散加味治疗恶性肿瘤放化疗后腹泻,治疗组用此方后有效率为90.4%,对照组为80.0%。杨国武等[18]报告用参苓白术散冲剂,预防癌症化疗毒副反应的疗效观察,治疗组于化疗前3 d开始服参苓白术散30 g,对照组仅在化疗期间用恩丹西酮8 mg,结果治疗组用中药预防并发性呕吐、腹泻、白细胞下降程度和发生率均低于对照组,两组比较有显著性差异(P<0.01)。田艳萍等[19]用此方防治妇科肿瘤直肠放射性损伤,治疗组发生损伤10例,而对照组发生损伤28例,两组比较有显著性差异(P<0.05),提示用参苓白术散有防治直肠放射性损伤的功效。胡岳然等[20]应用参苓白术散观察对直肠放射性损伤的临床防治效果,也证明其功效显著。
综上所述,参苓白术散是主治脾胃虚弱、纳呆腹胀、便溏脉虚等症的基本方之一,同时也是一个广为适用的,疗效确切的有效方剂,临床上只要经过辨证分析,无论外感或内伤杂病,只要符合病机,适当化裁,投以该方,皆有良效。
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(收稿日期:2010-07-10 修回日期:2010-08-31)
度骨化醇临床应用进展 第7篇
维生素D类似物的出现使选择性作用于全段甲状旁腺抑制激素(intact parathyroid hormone,i PTH)分泌,同时不增加肠道钙吸收成为可能。度骨化醇(1-羟基维生素D2, 图1)是一种维生素D2类似物,它和阿法骨化醇的结构类似,都需要在体内激活后才具有活性[10]。度骨化醇由美国GENZYME CORP开发并于2000年被美国FDA批准上市,有注射剂及软胶囊两种剂型;目前在美国有COBREK PHARMA、SANDOZ INC等多家仿制药企业进行了ANDA的申请并获批。用于继发性甲状旁腺功能亢进症治疗,目前国内尚无任何的申报批准信息。度骨化醇有效地调制CKD患者的血清i PTH水平,骨更新和成纤维细胞生长因子-23,是阿法骨化醇和1α,25-(OH)2D2的升级换代产品[11]。其同系物新品种帕立骨化醇制剂于2013年获批进口,为国家药监总局的国家药审中心“2013年度药品审评报告”中重点介绍品种。美国IMS数据显示,度骨化醇和帕立骨化醇销售额基本持平,约2亿美元/年,上述两个药物都是治疗继发性甲状旁腺功 能亢进的一线用药。
1 维生素 D 类似物作用机制
人体内维D水平取决于2方面:1太阳中紫外线照射,将皮肤中的7-脱氢胆固醇转变成维生素D3;2饮食摄取维生素D2或D3[12]。维生素D2、D3在靶点组织完全活化前,必须在肝脏和肾脏中代谢激活。激活过程的第一步就是通过肝酶(CYP27,维生素D-25羟化酶)在C-25的侧链上引入一个羟基。反应产物分别是25-(OH)D2和25-(OH)D3。在肾脏组织线粒体中,这些代谢物发生进一步羟基化。通过肾脏25羟基维生素D-1-α-羟化酶的催化,生成维生素D2的主要生物活性形式1α,25-(OH)2D2和维生素D3的主要生物活性形式1α,25-(OH)2D3[13,14](图2)。
随着肾功能下降,肾衰竭患者的1α,25-(OH)2D3水平下降,导致全身钙的水平下降和继发性甲状旁腺功能亢进[15]。1α,25-(OH)2D3和1α,25-(OH)2D2调节血液中的钙浓度到基本身体功能的水平。特别地,具有生物活性的维生素D代谢物能够控制饮食中钙的肠吸收、肾脏联合甲状旁腺素对钙的肾小管重吸收、骨骼中钙的转化。他们直接作用于骨细胞(造骨细胞)刺激骨生长,直接作用于甲状旁腺抑制甲状旁腺素(PTH)的合成和分泌。这些功能通过生物活性代谢物和不同靶组织中特殊的受体蛋白的反应来调节[16]。尿毒症的患者生物活性维生素D代谢物的不足(由于25-羟基维生素D-1-α-羟化酶活性缺少或不足 )导致二次甲状旁腺功能亢进,进一步造成肾衰竭患者的代谢性骨病的发展。
2 度骨化醇药物代谢动力学
静脉注射或口服后,度骨化醇被肝脏中的CYP27激活,形成1α,25-(OH)2D2( 主要代谢物 ) 和1α,24羟基维生素D2(次要代谢物 )。度骨化醇的激活不需要肾脏的参与。度骨化醇单次静脉给药5 mg,(8.0±1.9)h后,1α,25-(OH)2D2的血中浓度达到峰值[14]。单次口服5 mg度骨化醇胶囊的1α,25-(OH)2D2的生物利用度是单次静脉给药5 mg度骨化醇注射剂的42%。8 d内1α,25-(OH)2D2达到稳态血药浓度,每两天口服度骨化醇时,稳态血药浓度在峰值和谷值间以大约2.5倍值波动,1α,25-(OH)2D2的平均消除半衰期约为(34±14)h。肾病末期患者和健康志愿者口服单剂量的平均消除半衰期是相似的。每48小时口服度骨化醇的剂量从5 mg增加至15 mg,平均稳态血药浓度则由20 pg/m L上升至45 pg/m L。肾病患者在3~4 h的血液透析后,血浆中1α,25-(OH)2D2的浓度增加(39±7)%,血液透析引起1α,25-(OH)2D2平均浓度暂时升高,可能是容积收缩的缘故。血液透析构成中,1α,25-(OH)2D2不会从血液中转移[17]。
3 度骨化醇的临床应用
3.1 慢性肾病和继发性甲状旁腺功能亢进症
度骨化醇注射液的安全性和有效性通过两项开放标签、无对照、多中心的临床试验(试验C和试验D)来评价[14]。共计70例在CKD 5期血透的慢性肾炎患者。试验C中的患者年龄23~73岁,平均54岁;50%为男性;61%为非裔美国人,25%为高加索人,14%为西班牙人;都进行过平均65个月的血液透析。试验D中的患者年龄28~76岁,平均51岁;48%为男性;100%为非裔美国人;都进行过平均61个月的血液透析。这70例患者在经过8周的平衡期后,均接受12周的度骨化醇注射液治疗。度骨化醇注射液的初始剂量为每次透析(3次/周)结束后给药4 mg,每周12 mg。调整度骨化醇注射液的剂量使得i PTH的水平达到150~300 pg/m L的目标范围。如果i PTH水平保持在300 pg/m L之上,并且比基线水平高50%,那么治疗8周后,每次透析后剂量增加2 mg。每周的最大剂量不超过18 mg。当试验过程的任何时候i PTH低于150 pg/m L,立即停用度骨化醇注射液,并在下周以一个更低的剂量重新开始给药。结果显示,70例接受度骨化醇注射液治疗的患者中有52例患者的i PTH低于300 pg/m L,有41例患者至少有3次检查时,血浆i PTH水平≤300 pg/m L,有36例患者至少有1次检查时,血浆i PTH水平≤150 pg/m L。试验C的平均周剂量范围为8.9~12.5 mg,试验D的平均周剂量范围为9.1~11.6 mg。两项试验中,在8周平衡期(对照)中未服用任何维生素D衍生物,患者的i PTH水平逐渐地,显著地增加了62.9%。与此相反,在12周开放标签的治疗期中,经过度骨化醇注射液治疗的70例患者中,有超过92%的患者的平均i PTH水平有临床的显著降低。
Dheerendra等[18]对口服度骨化醇治疗4期CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进的安全性和有效性进行了评价。35例4期CKD患者的基线i PTH>150 pg/m L,并且在前8周内没有服用任何维生素D类似物。之后18周内口服度骨化醇。初始剂量1.5μg/d,如果i PTH没有降低至少30%,则按每天1μg逐步增加剂量。如果出现低i PTH(<70 pg/m L),高钙血症(>10.7 mg/d L),或者严重的高磷血症(>8.0 mg/d L),则停止服用度骨化醇,当这些异常症状消失后,再以低剂量重新开始。乙酸钙是唯一使用的磷酸盐结合剂。平均i PTH从(381.7±31.3)pg/m L降低至(237.9±25.7)pg/m L(P < 0.001),降低了(35.4±4.4)%。分别有83%和72%的患者,i PTH水平降低30%和50%。平均血浆钙、磷和钙-磷复合物水平与相应的基线值没有显著差异。分别有4l、2、9例患者有高钙血症、严重的高磷血症和高Cax P(>55)。他们中的大多数在试验中都是重新以低剂量再次治疗。研究中总结说,度骨化醇能有效控制4期CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进,并且高钙血症、高磷血症发病率也处于可接受风险范围内。
Fraz觔o等[19]在一项双盲,对照试验中,对138例中度至重度继发性甲状旁腺功能亢进的透析患者服用度骨化醇的有效性和安全性进行评价。其中99例患者完成了该试验。具有继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者经过8周的平衡期,16周的开放标签的度骨化醇的质量,和8周的随机双盲的度骨化醇或安慰剂的治疗。每次血液透析后口服度骨化醇,使得i PTH的水平达到150~300 pg/m L的目标范围。第1周时,i PTH基线水平(897±52)pg/m L下降(20.0±3.4)%,到第16周时,i PTH基线水平下降(55.0±2.9)%。在安慰剂治疗时,i PTH水平回到基线值,但在度骨化醇治疗时,能持续抑制i PTH水平。80%患者的i PTH水平降低了70%,达到了83%的患者的目标水平。根据初始i PTH水平(<600、600~1200、>1200 pg/m L对患者进行分组。低i PTH水平组的患者呈现快速i PTH抑制,高i PTH水平组的患者需要更高的剂量和更长的治疗时间。在开放标签的治疗中,血钙水平是(9.2±0.8)~(9.7±1.1)mg/d L,血磷水平是(5.4±1.1)~(5.9±1.6)mg/d L。在双盲治疗中,度骨化醇治疗组的血钙水平略高于安慰剂组,但两组间的血磷水平没有差异。在双盲治疗中,度骨化醇治疗组有3.26%的血钙值超过11.2 mg/d L,安慰剂组有0.46%的血钙值超过11.2 mg/d L,而高钙血症的血钙平均值为11.6 mg/d L。试验结果表明,间歇性口服度骨化醇能有效抑制具有继发性甲状旁腺功能亢进的血透析患者的i PTH水平,轻度的高钙血症和高磷血症也处于可接受范围内。
Maung等 [20] 在一项开放标签试验中 , 对继发性甲状旁腺功能亢进的透析患者(血i PTH范围266~3644 pg/m L)静脉注射度骨化醇的安全性和有效性进行评价。经过8周平衡期后,分别使用口服和静脉注射的方式使用度骨化醇治疗12周。口服治疗和静注治疗的i PTH都得到了抑制,其中口服疗法有89%的患者的i PTH水平下降值低于50%,静注疗法有78%的患者的i PTH水平下降值低于50%。根据初始i PTH水平(<750 pg/m L和≥750 pg/m L)对患者进行分组,低i PTH水平组的患者呈现快速i PTH抑制,高i PTH水平组的患者需要更高的剂量和更长的治疗时间。口服疗法和静注疗法的最高血钙浓度的 均值分别是(9.82±0.14)mg/d L和(9.67±0.11)mg/d L。口服疗法和静注疗法的最高血磷浓 度的均值 分别是 (5.82±0.21)mg/d L和(5.60±0.21)mg/d L。在5~12周的治疗期内,口服疗法血磷浓度增量百分比高于静注疗法。可见口服度骨化醇和静注度骨化醇都能够有效地抑制i PTH水平 ,但是口服度骨化醇更易发生高钙血症和高磷血症,因此,对于有高钙及高磷倾向的患者,应选择静脉给药的方式。Tan等[21]对CKD患者的一项研究显示,24例中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者应用度骨化醇治疗后,其中21例患者的PTH显著下降,平均血钙水平从8.8 mg/d L升至9.5 mg/d L,在12周的治疗过程中,40%的患者至少发生1次血钙升高,75%的患者至少发生1次血磷升高。对给药方式的研究发现,口服度骨化醇比静脉注射更容易发生高钙血症及高磷血症。
Coburn等[22]报道,对慢性肾病导致继发性甲状旁腺功能亢进症的患者,度骨化醇可以安全地抑制i PTH。研究指出,1α,25-(OH)2D2也能达到同样结果, 但人们对其较低的治疗指数和可能的副作用(包括高钙血症)有些顾虑。在一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验中,评估了度骨化醇是否为1α,25-(OH)2D2的适宜替代物。他们随机将55例3或4期慢性肾病且i PTH水平超过85 ng/L的患者分为或口服度骨化醇或安慰剂,至24周时,研究组的平均血浆i PTH显著下降46%,而安慰剂组没有变化,血浆钙、磷或尿钙水平没有明显的组间差异,高钙血症、高磷血症和高钙尿症的发病率也没差异。还有,副作用发病率、肾小球滤过率也没不同,根据这些结果,研究者总结说,度骨化醇降低研究参与者的i PTH极为有效,但还是呼吁行骨活检的更长期试验,以明确度骨化醇的效应和长期作用。
Parisi等[23]报道对1α,25-(OH)2D2治疗无效的甲状旁腺切除后维持性血透并发继发性甲状旁腺功能亢进症的患者,经过16周度骨化醇治疗,对矿物质代谢和骨矿物质密度的作用。i PTH的水平,骨特异性碱性磷酸酶,血清Ⅰ型胶原端肽C均高于正常基线水平,在经过度骨化醇治疗后,都分别下降了92%,63%和53%。身体各方面的骨密度都有所增加,总骨架(6.5%),腰椎(6.9%)和全股骨(4.3%)。患者表现为无高钙血症,磷水平保持3.3~6.2 mg/d L。
3.2 其他
Choi等[24]研究了度骨化醇在预防大鼠心肌肥厚中的作用。雄性DSS大鼠在6周龄时开始连续6周喂食高盐饮食。在高盐饮食的前3 d开始,每周3次(周一、周三、周五 ),连续6周给大鼠腹腔注射度骨化醇150 ng。病理及超声心动图结果表明,与高盐饮食大鼠对照组相比, 高盐饮食大鼠给药度骨化醇后,心肌肥厚显著减少,心脏功能改善。此外,度骨化醇治疗后,血浆脑钠肽(BNP)水平和组织心房利钠因子(ANF)m RNA水平显著下降。度骨化醇也能显著降低蛋白激酶C-α(PKC-α)水平,表明蛋白激酶C介导的心肌肥大与维生素D缺乏症相关。可见,度骨化醇可以降低大鼠高盐饮食诱发的心肌肥厚及心功能不全。
维生素D受体激动剂能有效地用于治疗糖尿病的并发症,包括心血管疾病和糖尿病肾病[25,26,27]。最近的研究使用1型和2型糖尿病大鼠, 证实了维生素D受体激动剂的治疗能够减少蛋白尿,肾小球硬化[28,29,30]。这些作用是介导的,一部分是由肾素和NF-κB信号途径的抑制,从而导致肾中的抗感染和抗纤维化作用。与此相反,缺乏VDR的小鼠更易患糖尿病性肾损伤。小鼠的饮食诱导肥胖和胰岛素抵抗的原因与蛋白尿,肾小球系膜扩张,细胞外基质蛋白的积累,和氧化应激的活化,促炎症细胞因子、促纤维化生长因子、以及固醇调节结合蛋白固醇调节元件结合蛋白-1(SREBP-1)和SREBP-2有关。Wang等[31]证实了饮食诱导的肥胖(DIO)小鼠经过维生素D受体激动剂度骨化醇治疗后,能够降低蛋白尿,足细胞损伤,系膜扩张,细胞外基质蛋白的积累。同时,维生素D受体激动剂也降低巨噬细胞的浸润,氧化应激,促炎症细胞因子和促纤维化生长因子。此外,维生素D受体激动剂还可以防止肾素-血管紧张素-醛固酮系统,包括血管紧张素Ⅱ1型受体和盐皮质激素受体的激活。活化的维生素D受体通过降低SREBP-1和SREBP-2的表达和靶酶介导的脂肪酸和胆固醇合成,以及法尼酯X受体表达的增加,能有效地降低肾脏中中性脂质(三酰甘油和胆固醇)的积累和脂肪分化相关蛋白的表达。因此,这项研究表明度骨化醇对预防DIO诱导型肾病和在肾脂质代谢中可能介导的DIO相关的改变的潜在的代谢途径,肝纤维化、炎症和氧化应激反应的作用。
4 小结
1α,25-(OH)2D2虽然有效降低甲状旁腺素水平,但1α,25-(OH)2D2作用于小肠,促进小肠的钙磷吸收,可能导致高钙血症、高磷血症以及钙磷乘积升高的危险性增加,进而引起异位钙化和心血管钙化,增加心血管发病的风险。度骨化醇是一种选择性维生素D受体激动剂,主要作用于甲状旁腺,与甲状旁腺VDR的亲和力更高,对骨骼和肠道的影响较小。较之1α,25-(OH)2D2,静脉应用度骨化醇较少发生持续性高血钙和高血磷,抑制甲状旁腺素亦更快更持久。维生素D类似物的侧链改变后与维生素D结合蛋白的亲和力下降,所以维生素D类似物清除更快,更易到达靶细胞。此外,度骨化醇比1α,25-(OH)2D2带来更多生存获益、降低住院率和缩短住院时间。度骨化醇用于降低进行性慢性肾透析的患者继发性甲状旁腺功能亢进的i PTH水平,具有良好的疗效和较低的副作用,有广泛的临床应用前途。
摘要：继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏疾病最常见的并发症之一。度骨化醇是一种选择性维生素D受体激动剂,在肝脏中代谢,对骨骼和肠道的影响较小。度骨化醇主要作用于甲状旁腺,能够有效地抑制全段甲状旁腺激素(i PTH)的分泌,较小程度增加血钙和血磷浓度。度骨化醇被FDA批准用于降低进行性慢性肾透析的SHPT患者的i PTH水平。与骨化三醇相比,高钙血症和高磷血症的发生率低,更加安全有效,是骨化三醇和阿法骨化醇的升级换代产品。
小柴胡汤临床应用进展 第8篇
小柴胡汤源自张仲景的《伤寒论》, 具有和解少阳的功效, 主要用于治疗少阳经病, 证见寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕等, 也常采用本方治疗邪入少阳、枢机不利之证及少阳阳明合病、妇人热入血室等病。由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味药物组成。近些年, 临床医师及科研人员对其的应用研究远远超出了原方的使用范围, 广泛应用于多器官、多系统疾病。通过查阅近5年对小柴胡汤治疗疾病的相关文献, 总结如下, 以供大家参考。
1 小柴胡汤的临床应用
1.1 消化系统疾病
(1) 肝胆疾病。小柴胡汤可促进体内生成IL-1、IL-2, 且能增强NK细胞和TC细胞活性, 破坏受感染肝细胞, 清除HBV等, 具有明显的免疫调节作用, 因此有抗炎及保护肝细胞的作用, 可用于治疗慢性乙型或丙型肝炎。王成东[1]采取中西医结合 (小柴胡汤联合阿德福韦酯) 治疗乙型肝炎, 发现其抑制病毒复制、保障肝功能、缓解肝纤维化的效果优于单独应用西药治疗的对照组 (P<0.05) 。李凯杰等[2]用小柴胡汤联合升降散治疗慢性乙型肝炎患者, 通过比较血流动力学指标、血清免疫球蛋白及补体水平, 认为小柴胡汤联合升降散治疗慢性乙型肝炎疗效好, 安全性高, 对于患者的免疫状态及肝脏状态的改善有积极的作用。于坤[3]发现小柴胡汤能够缓解慢性丙肝干扰素治疗时的不良反应, 提高外周血的中性粒细胞和白细胞计数, 增强患者的治疗依从性和耐受性, 给慢性丙肝患者带来了福音。郑建军[4]用小柴胡汤加减调解人体的气机升降来治疗肝气郁结型慢性胆囊炎, 取得较好疗效, 有效率为92.3%。郭百涛[5]认为结石性胆囊炎常在盛夏发病, 是由于夏季湿热、暑热侵犯到少阳胆府, 致使胆府枢机不利, 三焦气机失常所致, 用小柴胡汤联合三仁汤加减治疗结石性胆囊炎49例疗效显著, 治疗的总有效率达95.92%。
(2) 胃肠道疾病。吴丽辉[6]用小柴胡汤加减治疗反流性食管炎, 治疗组主方:乌贼骨、厚朴各30 g, 法半夏20 g, 柴胡、枳壳、黄芩各15 g, 生姜、党参各10 g, 姜黄连、炙甘草各6 g。随症加减:反酸明显者加煅瓦楞子15 g, 气滞者加木香、青皮各15 g, 腹胀明显者加大腹皮15 g, 纳差者加茯苓、白术各15 g, 血瘀者加丹参15 g。每日一剂。对照组给予多潘立酮片 (每次10 mg, 每天3次) 和雷贝拉唑肠溶片 (每次10 mg, 每天1次) , 均连续治疗3个月。治疗组总有效率为82%, 对照组总有效率为58%。半年后治疗组有6例复发, 对照组有14例复发。得知小柴胡汤加减治疗反流性食管炎疗效显著, 且复发率相对低。孙迎春[7]应用小柴胡汤加减治疗消化性溃疡, 对照组采用西药治疗, 每天给予患者法莫替丁40 mg, 分2次服用, 临睡前加用20 mg;每天给予患者硫糖铝1 g/次, 4次/日, 于饭前和睡前服用。治疗组患者在对照组患者西药治疗的基础上加用小柴胡汤加减。治疗组、对照组患者的临床治疗有效率分别为96%、80%。随访半年、一年的复发情况比较, 治疗组明显低于对照组 (P<0.05) 。白小林等[8]用枳朴小柴胡汤加减治疗糖尿病胃轻瘫患者90例 (治疗组) , 与吗丁啉对照组比较, 治疗组总有效率为93.3%, 对照组总有效率为76.6%, 显示了枳朴小柴胡汤以健脾升清、和胃降逆为主, 兼以行气化湿、消胀除满的功用。
(3) 胰腺疾病。卓玉珍等[9]观察小柴胡汤加减方对慢性胰腺炎大鼠胰腺外分泌功能的影响。大鼠分组常规饲养, 按实验要求处理28天后, 大鼠行苯洛肽 (BT-PABA) 实验, 收集6小时总尿量, 计算6小时大鼠尿PABA (对氨基苯甲酸) 排出率;取粪便用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 法检测大鼠粪弹力蛋白酶1 (FE-1) 的含量。之后从下腔静脉取血检测血清淀粉酶、脂肪酶。用电镜观察胰腺组织病理学改变情况, 发现小柴胡汤组大鼠腺泡萎缩较轻, 尿PABA排出率升高, 粪FE-1含量明显增加, 血清淀粉酶及脂肪酶活性均较对照组低 (P<0.05) , 认为小柴胡加减方能够改善大鼠慢性胰腺炎胰腺外分泌功能。
1.2 呼吸系统疾病
张更新[10]用小柴胡汤加味治疗咳嗽变异型哮喘, 主方药用柴胡15 g, 党参15 g, 黄芩15 g, 法半夏12 g, 炙甘草8 g, 生姜3片, 大枣3枚, 地龙15 g, 赤芍15 g, 炙麻黄10 g, 杏仁10 g, 天花粉15 g。阴虚加麦冬15 g, 玄参15 g;气虚加黄芪30 g;痰热加竹茹15 g, 桑白皮15 g;瘀血加红花10 g, 桃仁10 g;风寒加细辛4 g, 辛夷花10 g。水煎服, 每日一剂, 早晚各服1次, 连续用药3周。对照组:用酮替芬1 mg, 每日2次口服;茶碱缓释片0.1 g, 每日2次口服;沙丁胺醇气雾剂2喷, 每日3次, 连续用药3周。疗效对比:小柴胡汤加味组总有效率为97.67%, 对照组为88.37%;不良反应率:小柴胡汤加味组13.95%, 对照组20.93%;复发率:小柴胡汤加味组9.30%, 对照组41.86%。分析认为, 小柴胡汤加味治疗咳嗽变异型哮喘效果较好, 且不良反应少, 复发率低。陈立[11]通过临床分析指出, 小柴胡汤加减可以治疗上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎等多种呼吸系统疾病, 且疗效确切。孙明令等[12]用小柴胡汤联合止嗽散治疗肺癌肝火犯肺型咳嗽患者30例, 对比疗效及不良反应情况, 发现小柴胡汤联合止嗽散治疗肺癌肝火犯肺型咳嗽疗效确切, 能明显改善患者生活质量, 且药物不良反应少。
1.3 心脑血管系统疾病
邹会华[13]对29例患有心血管疾病的患者用小柴胡汤治疗, 发现对心绞痛、心律失常等有良好的疗效, 而且毒副作用较小。韦爱欢[14]临床上用小柴胡汤加减治疗病毒性心肌炎、不稳定心绞痛、心律失常、窦性心动过速、心肌梗死等心血管疾病, 均取得了显著的疗效。武凤英[15]用小柴胡汤加减治疗中风后眩晕。观察组:小柴胡汤基本方剂辨证加减, 主方为柴胡15 g, 枸杞10 g, 生姜8 g, 党参10 g, 黄芪10 g, 熟地黄5 g, 川芎10 g, 赤芍5 g, 桃仁8 g, 龙胆草10 g, 栀子10 g等, 煎制汤剂100 ml/日, 分2次服用;对照组:服用盐酸地芬尼多片进行治疗, 每次25 mg, 3次/日, 口服。两组均治疗1周, 然后进行效果评价。治疗效果:观察组总有效率为96.7%, 对照组总有效率为83.3%;患者血浆黏度:观察组降低更加明显;患者满意度:观察组为95.0%, 对照组为86.7%。以此得知小柴胡汤加减治疗中风后眩晕疗效更显著, 患者满意度更高。王娟[16]用小柴胡汤辨证加减方法治疗头痛36例, 疗效十分满意。
1.4 肾脏疾病
夏建华[17]用小柴胡汤加味治疗60例原发性肾病综合征患者, 结果显示, 24小时尿蛋白定量明显减少、总胆固醇降低、血浆白蛋白升高, 证明小柴胡汤加味对原发性肾病综合征患者消除蛋白尿、降血脂等有较好的治疗作用。全红等[18]研究表明, 小柴胡汤对慢性肾功能衰竭湿热证具有明显的治疗效果, 能明显改善患者的症状, 化验SCr (血肌酐) 、BUN (尿素氮) 降低, CCr (内生肌酐清除率) 显著增加, 提示小柴胡汤有一定延缓肾功能衰竭的作用。
1.5 妇产科疾病
吕秀梅[19]以小柴胡汤为主方辨证加减治疗妊娠恶阻72例, 总有效率为95.8%, 取得了满意的临床效果。张萍[20]综合临床及以前文献, 认为小柴胡汤能治疗因阴阳气血失和所致的多种妇产科疾病, 如经期头痛、经期发热、经期感冒、痛经、崩漏、绝经期前后诸证、经行泄泻、经行情志异常、经期鼻衄、妊娠恶阻、妊娠瘙痒、妊娠感冒、产后发热、产后头痛、产后恶露不绝、乳癖、便秘、梅核气等, 运用小柴胡汤均可获得良好效果。
1.6 五官科疾病
曹志等[21]认为中耳炎多由外感引起, 风寒入里化热, 壅滞耳窍, 阻塞气机而致。用麻杏石甘汤联合小柴胡汤加减治疗35例慢性分泌性中耳炎患者, 并进行疗效观察。对照组35人对患耳行鼓膜穿刺术, 并口服头孢克肟胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊;观察组单纯应用麻杏石甘汤联合小柴胡汤加减方。治疗2周, 观察组的总有效率为85.7%, 对照组的总有效率为77.7%;治疗1个月, 观察组的总有效率为81.6%, 对照组的总有效率为68.8%。由此认为, 小柴胡汤具有明显的抗炎作用, 并且治疗慢性分泌性中耳炎的疗效显著。何容[22]认为小柴胡汤能拒邪入内, 缓肝之急, 用小柴胡汤加减治疗美尼尔氏综合征所致眩晕患者40例, 疗效显著, 总有效率达到97.5%。梁峰等[23]研究显示, 张国骏教授认为脾胃为后天之本, 气血生化之源, 其纳运相合、升降有序又是少阳枢机运转不息的基础, 运用小柴胡汤治疗耳聋取得了较好疗效。王戌等[24]治疗儿童过敏性鼻炎, 通过加减小柴胡汤和畅气机、辅助正气, 提高患儿免疫力, 改善敏感状态, 从而降低过敏性鼻炎复发率。陈丹等[25]研究显示, 谢强应用小柴胡汤在临床上治疗耳鼻咽喉疾病方面 (分泌性中耳炎、急性咽炎、美尼尔氏综合征、慢性鼻窦炎) 取得了较好的疗效, 并拓展了小柴胡汤的应用范畴, 灵巧加减, 总结了临床经验。孙丽平[26]用小柴胡汤辨证施治因邪在少阳引起的各种眼疾 (单疱病毒性角膜炎、急性虹膜睫状体炎、视疲劳) , 均取得了较满意的效果, 同时分析了辨证论治的重要性。
1.7 皮肤疾病
周刚[27]认为皮肤病多为外邪入侵, 留恋肌肉腠理之间, 正邪交战。小柴胡汤能解半表半里之邪, 透邪外达, 起到枢转之机的作用, 应用小柴胡汤加减治疗皮肤病疗效显著。周克伟等[28]用加味小柴胡汤治疗22例头面部带状疱疹 (胆经风热证) 疗效明显, 发现小柴胡汤可有效控制带状疱疹症状, 减轻疼痛, 促使皮损修复。杨素清等[29]在临床上多用小柴胡汤辨证加减治疗各型痤疮, 疗效显著。
1.8 肿瘤疾病
于慧玲等[30]通过小柴胡汤对C6胶质瘤大鼠ESM-1、VEGF表达的实验研究探讨小柴胡汤对C6胶质瘤大鼠ESM-1和VEGF蛋白表达水平的影响, 分成柴胡不同剂量组和替莫唑胺对照组。实验结束后处死动物, 眼球取血及取肿瘤组织, 采用ELISA酶联免疫法检测大鼠血清及肿瘤组织中ESM-1和VEGF的蛋白含量;采用免疫组织化学方法检测大鼠肿瘤组织中ESM-1和VEGF的蛋白表达水平。结果发现, 小柴胡汤各剂量组与对照组比较, 大鼠血清及肿瘤组织中ESM-1、VEGF蛋白含量和蛋白表达水平均降低 (P<0.05) , 蛋白含量随剂量增多降低趋势明显 (P<0.05) , 同时发现高剂量组作用最为明显, 但具体最优剂量有待于进一步研究。杜好信等[31]通过小柴胡汤作用于人食管癌细胞株Eca-109凋亡的形态学观察, 采用流式细胞仪检测方法所检测出Eca-109细胞株的细胞周期G0/G1期细胞明显增多, S期细胞显著减少, 说明体外情况下小柴胡汤可以有效诱导Eca-109的凋亡, 证实小柴胡汤在体外具有抗肿瘤作用, 并且与其阻断细胞周期、增殖抑制和凋亡诱导作用有关。
1.9 发热
小柴胡汤具有退热、抗感染等作用, 对多种原因引起的发热均有较好疗效。侯莉[32]用小柴胡汤加减治疗52例小儿外感热病, 在西医抗炎治疗的基础上给予小柴胡汤治疗, 疗效明显优于单用西药 (P<0.05) , 而且用药安全, 值得临床上广泛应用。李华[33]用小柴胡汤加减治疗癌症发热, 将癌症发热患者64例随机等比分为对照组与观察组。对照组采取常规西医治疗;观察组用小柴胡汤加减治疗, 对比两组患者体温恢复正常的时间。结果显示, 观察组总有效率为93.1%, 对照组总有效率为82.76%, 观察组疗效明显优于对照组 (P<0.05) 。孙丽梅等[34]用小柴胡汤加减治疗甲型H1N1流感61例, 发现小柴胡汤加减与西药奥司他韦对比, 疗效基本相同, 但西药组患者发热、咳嗽、咳痰等流感样症状消失时间明显长于中药组。
1.1 0 精神情志疾病
何乾超等[35]认为躯体形式疼痛障碍属于祖国医学的“郁证”, 病机复杂, 多由七情所伤, 导致肝郁气滞、气滞血瘀、气郁化火、横逆犯胃、肝郁脾虚等病理变化, 久而久之表现出多种躯体症状, 用小柴胡汤联合舒必利治疗躯体形式疼痛障碍, 小柴胡汤组疗效优于舒必利组, 但小柴胡汤联合舒必利组效果更佳。
1.1 1 其他疾病
还有很多其他疾病也采用小柴胡汤治疗, 收到了一定疗效, 卞容民[36]用小柴胡汤加减治疗椎动脉型颈椎病有一定临床疗效。
2 结语
临床路径应用现状及进展 第9篇
1 临床路径的起源和背景
美国在20世纪80年代后期, 医疗保险的支付方式发生了变化, 由传统的消费支付方式转变为疾病群别支付方式 (DRG/PPS, Diagnosis related groups/Prospected payment systems) , 传统消费支付方式是根据医疗服务的种类和量而进行的支付方式, 疾病群别支付方式即同一种疾病按同样的标准付费[4], 即依据各类住院病人的成本, 预先拟订住院费用的支付标准, 政府与保险机构均以预先拟订的标准向医院付费, 与医疗实际的服务成本无关。这样, 医院只有在所提供医疗费的成本小于DRGs-PPS的标准时, 医院才能盈利。在这样的背景下, 1985年美国马萨诸塞洲波士顿新英格兰医疗中心 (New England Medical center, NEMC) 的护士Karen Zander第一个运用临床路径, 这种方法被证实可缩短住院天数, 节约护理费用, 又可达到预期的治疗效果。美国许多医院为了在激烈的市场竞争中求得生存和发展, 陆续选择了这一全新的服务模式, 可以说临床路径是美国医院顺应国家政策而进行调整服务策略的产物[5]。
2 临床路径的理论基础及应用的目的
临床路径应用了现代管理学的再造流程理论, 把诊疗护理常规合理化, 流程化, 使主要病程按流程制定多学科综合服务标准通过流程重组, 取消多余环节, 打破部门模式, 从而提高服务质量和病人满意度[6]。临床路径在制定时, 采用了作业流程重组法, 主要是对对照组病人作业流程进行仔细分析, 将原流程进行系统性重新整合和重新设计, 减少无效的内容, 达到改善工作质量, 提高工作效益, 降低住院天数和费用的目的[7]。临床路径的目的是为病人提供高效率的整体, 系统的协作服务, 使各项服务工作衔接紧密, 缝隙缩小, 服务链环环相扣, 明显提高工作效率, 促进病人保持乐观健康的心态, 提高机体免疫机能, 从而促进疾病康复, 缩短相同病况病人的住院日, 相对减少住院费用的支出[8]。规范诊疗行为, 提高医疗服务质量[9]。促进有效交流, 减少医疗纠纷, 有效地缓解临床人员缺编问题[10], 使医疗、护理标准化, 提高小组医疗的水平, 信息共享, 改善病人教认为育效果, 提高了病历记录水平[11], 提高工作的主动性, 增强工作内容的可比性[12]。
3 临床路径在国内外的应用
3.1 临床路径在国外的应用
临床路径起源于二十世纪八十年代的美国, 其发展已有近20年的历史, 目前, 国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段, 美国、英国、澳大利亚、日本、新加坡及我国台湾、香港地区都有大量文献报道, 其中美国近60%医院使用临床路径, 美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的核心标准之一, 据国外大量文献报道, CP在喉切除术[13], 泌尿外科手术[14], 骨外科手术[15]等择期手术患者中应用尤其普遍。2005年, 德国在全国推行了CP新型服务模式的改革, 据德国有关方面透露[16], 通过改革, 全国平均住院日从8d缩短到2-3d (下降20%-30%) , 医院的数量从2000多家裁减到1400家, 病床从45万张减至30万张 (下降30%) 。澳大利亚Westchester医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等, 随着临床路径研究的不断深入, 其研究和实施病例范围也逐渐扩大, 已不再局限于外科手术病人, 而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从临床医疗服务到社区家庭医疗服务扩展, 例如临床路径在卒中病人中的实施;在糖尿病足病人中的效果;在心力衰竭病人中的效果以及在门诊术后随诊病人中也能观察临床路径的实施效果[5]。
3.2 临床路径在国内的应用[17]
在国内, 从1996年临床路径的概念第一次引入, 到2002年在北京召开了"临床路径研讨会", 四川大学华西医院从1998年至今, 临床路径模式已在心胸外科、儿外科、普外科、中医科、心血管内科、消化内科等6个病房进行试点, 现已用于33个病种。在整体护理模式病房的基础上, 将临床路径用于临床医疗护理服务, 促进了医疗护理质量的全面提高[18]。目前临床路径应用范围也有明显扩展, 既有传统外科领域的, 如剖宫产手术[19]、心脏术后[20]及室间隔缺损修补围术期的应用[21], 也有如慢性病、心血管病的应用路径的效果[22,23]。此外, 随着医疗体制及护理学研究热点的变化, 关于医院管理[24,25]、医疗体制、医疗保险[26]、循证护理[27]与临床路径的关系也在深入探讨之中。甚至有的医院已经将临床路径作为培养护理专家的重要途径[28]。健康教育是一项有目标、有计划、有组织、有系统、有评价的教育活动[29], 促使人们自觉地采用有利于健康的行为, 以改善维持和促进人体的健康[30]。CP在病人健康教育中的广泛应用, 极大地增强了病人健康教育的计划性和目的性, 显著提高了病人健康教育质量和效果, 更有效地促进了病人良好行为的养成和疾病的康复[31]。程超[32]应用临床护理教育路径可指导护士每日进行健康教育内容, 避免护士因年资浅, 经验不足所造成的低效性宣教, 护士长也可以通过健康教育路径进行健康教育的质量监控, 保证健康教育的有效性, 从而提高了健康教育的质量, 本次实践显示应用健康教育路径对病人进行健康教育后, 病人对疾病知识测试的优良率为89.0%, 明显高于对照组的63.6%。应用临床护理教育路径进行健康教育, 有助于提高护理服务满意度良好的护患关系能保证有效健康教育的顺利实施, 而健康教育的好坏是影响护患关系的重要环节[33]。健康教育路径实际上就是对病人进行健康教育的时间表和计划表, 使护士知道做什么, 怎样做逐项落实, 防止漏项, 而不是流于形式或应付检查, 另外, 健康教育路径以严格的时间框架为指南, 使护理人员对教育内容有预见性, 使用临床路径对病人及其家属实施健康教育, 能提高教育的效果[34]。
4 临床路径的变异
临床路径的变异是指个别病人偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象[35]。CP研究人员这样定义变异, 定义一:变异是在假设的标准中出现偏差的过程;定义二:变异是在任何预期的决定中有所变化的过程[36]。在CP的环境中, 最基本的定义为:实际的病人或结果偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果。尽管变异的定义多种多样, 但其共同点是偏离了规定的标准[37]。国内有研究者提出, 应对变异的措施包括收集、记录和分析变异[38]。国外学者认为, 变异的处理策略包括成立多专业人员变异处理委员会, 确立变异讨论计划, 制定应对变异措施, 利用持续质量改进小组来实施这些措施[39]。研究临床路径的变异的意义在于一方面, 通过对病人的变异进行分析, 医疗机构可以发现管理方面的问题, 医务人员可以改良和优化不合理的诊疗护理措施;另一方面, 病人的变异将激发医务人员查找原因对临床路径反复评价、修改、完善, 同时在分析处理变异过程中, 医务人员可收集大量临床资料, 积累知识和经验, 为开展科研提供论证和依据, 提高医疗技术水平[36]。
5 临床路径在我国的应用前景
葛根素的临床应用进展 第10篇
关键词：葛根,葛根素,药理作用,临床应用
葛属植物种类颇多, 在全球的分布也是比较广泛, 主要在亚洲地区分布。我国是葛属植物的分布及种植中心, 种类也比较多, 主要集中分布在西南地区。药用的葛根为野葛和粉葛。野葛分布较广, 且药用价值最高。中药葛根为豆科多年生落叶藤本植物葛 (Puerraria lobata) 的根, 葛根是中国传统的中药材, 更是药食两种的传统食品。在我国中药材应用领域具有悠久的历史, 在《本经》、《别录》等均有记载。性味甘、辛、凉。功效为发表解肌, 升阳透疹, 解热生津, 麻疹初起, 疹出不畅湿热泻痢及脾虚腹泻, 热病烦渴及消渴口渴多饮之症[1]。临床上主要用于冠心病、心绞痛、高血压、高黏血症、脑梗死、椎-基底动脉供血不足、糖尿病、缺血性视神经病变、眼科疾病等的治疗[2]。下面就将葛根素药理作用及临床应用综述如下。
1 成分研究
葛根为豆植物野葛或甘葛藤 (粉葛;pueraria thomsonii Benth) 的根, 葛根素商品名为普乐林, 葛根素是从葛属植物野葛或甘葛藤的根部中提取, 是葛根的主要成分。这种黄酮苷, 属异黄同类化合物;化学名为8-C-B-D-葡萄糖基-7, 4-二羟基-异黄酮, 4′-甲氧基葛根素等。其分子式为4, 7-二羟基-8-β-D葡萄糖异黄酮。经过药学成分研究与分析得出, 提取物葛根素中总黄酮的成分比它属植物含量相对要高很多, 葛属植物以野葛含量最高, 粉葛次之。所以野葛和粉葛药学的临床应用价值很高。在对葛属类植物研究结果发现;除了总黄酮成分以外, 野葛的水溶性和醇溶性成分也比其他的葛属植物含量要高很多, 所以经药学成分的研究分析得出葛根含黄酮量跟品种有关;还与采集期有关, 在花期和果期含量最高[3]。
2 药理学作用
葛根素适应证:主要应用在治疗糖尿病, 高血压病合并冠心病心绞痛, 突发性耳聋, 冠心病并高黏血症, 眼底病, 缺血性脑血管病, 如脑血管痉挛、脑梗死、脑血栓;心律失常, 如室性期前收缩、室性心动过速等。葛根素药理学作用: (1) 葛根素能扩张冠脉血管, 对抗血管痉挛, 增加冠脉血流量, 改善冠脉循环, 降低心肌氧耗。 (2) 葛根中所含的糖苷能降低心率和松弛肌肉。 (3) 葛根素还可扩张脑血管, 降低脑血管阻力, 增加脑血流量, 抑制血小板聚集, 降低血液黏滞度, 改善微循环。 (4) 葛根素还可扩张脑血管, 降低脑血管阻力, 增加脑血流量, 抑制血小板聚集, 降低血液黏滞度, 改善微循环[4,5]。临床研究显示:将葛根素注入麻醉犬的冠状动脉内, 显示能增加脑血流, 降低血管阻力。葛根糖苷也能保护由神经垂体后叶素引起的心肌缺血。体内和离体的试验均证明葛根素能对兔动脉平滑肌和气道平滑肌产生竞争性的β-受体拮抗作用。具有抗脑缺血的神经保护作用, 并通过扩张颅内动脉血管, 提高脑血流。这种作用是呈剂量依赖性的。葛根素还有降低血压作用, 特别是肾性高血压。葛根素的药理学作用广泛且, 故广泛应用于临床治疗。
3 临床应用
3.1 治疗糖尿病
葛根素注射液治疗糖尿病周围神经病变患者, 可明显改善的症状, 同时亦具有改善血液流变学、降低血脂等作用。用葛根素400mg注射液滴注, 每天一次, 3周为1个疗程。药学疗效表明;通过抑制糖蛋白转氨酶, 达到具有平稳血糖, 改善糖代谢的作用[6]。可以降低糖尿病患者尿蛋白总量, 来达到改善肾脏的负担, 从而调节血脂, 达到缓解症状。
3.2 治疗高血压病合并冠心病心绞痛
临床治疗高血压病合并冠心病心绞痛, 应用含量0.4g葛根素葡萄糖注射液静脉滴注, 半个月为1个疗程, 对于治疗心脑血管方面的疾病, 通过调节冠动脉的通透性和静脉的疏通, 来控制心率失常, 缓解心绞痛, 药学疗效显示有效率为80%以上[7]。
3.3 治疗突发性耳聋
药学疗效研究得出, 葛根素注射液治疗突发性耳聋, 每天两次, 半个月至一个月为1个总疗程, 对治疗突发性耳聋有显著疗效。通过扩张血管通畅, 改善血液循环, 达到脑部血流的畅流无助, 来降低耗氧量, 尤其是内耳微循环和抗血小板凝集的作用, 突发耳聋的疗效率为90%以上。
3.4 治疗脑梗死
治疗脑梗死患者, 含量400mg葛根素的葡萄糖注射液500m L静脉输注, 每天一次, 半个月为1个疗程。药学疗效率为90%以上, 改善凝血酶和纤维蛋白指数, 达到无再次继发性出血的现象发生。表明葛根素对于治疗脑梗死患者有显著疗效[8]。通过血液流变学观察, 得出葛根素注射液提高脑梗死患者NO含量, 降低ET含量。
3.5 其他
葛根素经药学研究, 在临床治疗方面应该广泛, 除主要在以上各方面取得显著治疗, 在治疗强直性脊柱炎患者, 注射葛根素注射液, 可以改善血液循环, 加强血管扩张韧性、从而起到消炎止痛的作用[9]。还在治疗眼底病有显著疗效[10], 治疗帕金森病患者无不良反应, 且疗效显著[11]。另外在治疗心律失常, 如室性期前收缩、室性心动过速等患者, 改善动脉血流速度, 扩张血管, 降低心肌频率, 达到改善动脉供血不足患者的症状[12]。
4 毒副作用
临床领域中葛根素用量很大, 但经药学研究和临床应用都没有任何毒副作用。在药理学疗效研究表明:每天用量为15~30 mg/kg, 对重度患者给药可达50~100 mg/kg, 都没有发现任何不良反应。证明了葛根素的药学疗效是安全可靠的。但是随着葛根素在临床方面的广泛使用, 有关于罕见的不良反应也曾见相关报道;经药学疗效研究与分析得出;其患者发生的原因发生不良反应的原因, 主要与患者体质有很大的联系, 此外还与临床用药和剂量等相关。葛根素临床应用上应予以高度重视, 对于各种不同类型疾病患者, 要注意用药的剂量和患者体质相结合。对于患者采用葛根素药物治疗期间, 是否要停止其他药物的治疗, 要得到医师的认可才得以实施。当患者出现不良反应时, 表现得主要不适症状有药物热, 皮肤过敏或出现皮疹, 茶色尿, 畏寒或大汗, 严重的还会出现过敏性休克和死亡, 溶血反应等[13]。对于临床用药要严格按照用药的规格来执行, 不得有任何的疏忽;尤其要注意用药剂量和其他药物的混合。如遇到突发状况, 要马上停止用药, 及时通知医师对患者进行确诊, 消除因各种不良反应给患者带来的痛苦和对病情的加重。尤其要注意对过敏性体质患者应慎用。
5 结语
浅谈超声诊断技术的进展和临床应用 第11篇
20世纪70年代中期相关领域开始探讨发展三维超声成像技术，自80年代后期开始，由于计算机技术的飞速发展，使得三维超声成像技术得到了实现，三维超声成像目前有3种成像模式，即表面成像、透明成像及多平面成像。三维超声成像的基本步骤是利用二维超声成像的探头，按一定的空间顺序采集一系列的二维图像存入二维重建工作站中，计算机对按照某一规律采集的二维图像进行空间定位，并对按照某一规律采集的空隙进行像素补差平滑，形成一个三维立体数据库，然后勾划感兴趣区，通过计算机进行三维重建，将重建好的三维图像在计算机屏幕上显示出来，图像具有更高的空间分辨率，所含的信息量大，对组织结构的分辨力更强更直观。三维图像的优劣在很大程度上取决于二维图像质量的好坏，即三维超声目前仍未摆脱二维超声。
一超声诊断技术
脉冲回波幅度法：凡利用脉冲超声回波的幅度变化来传递机体组织解剖结构情况的技术都属于脉冲回波幅度法。应用于临床的包括：①A型幅度调制型。以波高表示回波幅度，反映机体组织空间一维信息；②B型亮度调制型。以亮度表示回波幅度，反映机体组织二维信息，提供机体组织的切面图；③C型以亮度表示回波幅度，反映机体组织二维信息，但其提供的是机体组织等深的平面图；④F型以亮度表示回波幅度，反映机体组织二维信息，即机体组织可变曲面（flexible）图；⑤M型以亮度表示回波幅度，但它提供的是组织界面的时间活动曲线；⑥三维显示利用许多二维平面图组成三维立体图，由于成像速度不同，分为静态三维、动态三维和实时三维。
多普勒法：利用多普勒信号传递机体组织运动信息的技术都属于多普勒法。一般分为 ：①D型利用多普勒频谱图获取组织空间一维的运动信息。此型分为连续波多普勒（CW）、脉冲波多普勒（PW）和高脉冲重复频率多普勒（HPRF）3种工作方式；②CFM型彩色血流图反映机体组织的二维运动信息。此型除了经典的CDFI外，还有彩色多普勒组织成像（CDTI）、彩色多普勒能量图（CDE）和彩色方向能量图（DCA）。 其他包括谐波成像、超声CT、声全息和超声组织定征。
二超声诊断仪的分类
依照传送机体信息的类别分类可以分：①B超诊断仪：这是一类以B超模式为主的超聲诊断仪。视临床的需要可加配M型或A型，主要了解机体的解剖学信息。一般又称“黑白B超”；②多普勒诊断仪：这一类主要是以多普勒原理组成的超声诊断仪，有胎心仪和频谱仪；③彩超 这是以B模式和彩色血流图结合的双工系统，并可有M型、D型等其他超声诊断模式，既可了解机体解剖学信息，又可了解运动学信息的设备。
按临床用途可分：①心脏机 心脏专用彩超，一般配相控阵探头，并有CW模式、对比谐波、心脏组织谐波和丰富的心功能检测和评估技术；②腹部机 腹部用彩超机，主要用于腹部和妇产科检查，一般要求兼顾检查表浅器官。所有这类机要配有3.5MHz，R50/60的凸阵探头和线长小于50mm频率在7.5MHz以上的高频线阵探头，具有能量图、腹部组织谐波图、高分辨率的B型图和腹部、妇产科和小器官所需要的测量软件；③眼科用彩超 主要用于眼科检查，要求有线长小于35mm频率高于10MHz的线阵探头，具有A型和眼科测量软件；④多用途机 适于全身有关部位的检查，主要包括心脏、腹部、妇产科、小器官和头颅。
三超声诊断技术的进展
全数字化超声波诊断技术 该技术是指采用了数字声束形成技术的设备，其核心是数字波束形成器。从电子技术的角度看，波束形成器可以分为模拟式和数字式。数字式在接收的前段将回波信号转变成数字量，用数字电路来实现信号的延迟与叠加，这是两种技术的根本区别。
传统的数字波束形成器使用ASIC集成电路器件来实现，研发及制造成本高，世界上仅有少数几个厂家拥有该技术，只应用于高档彩超中。随着微电子技术的高速发展，利用大规模FPGA器来实现数字波束形成器已成为现实，其优异的性价比和便利的升级能力，使得医学超声诊断系统全数字化成为潮流。
全数字技术提高了图像的质量，使超声成像系统具有更高的可靠性和稳定性。自1987年美国ATL公司研制出世界上第一台前端全数字化超声诊断系统以来，该技术已成为现今超声诊断系统最先进的平台。全数字化技术的关键是用计算机控制的数字声束形成及控制系统。这种系统再与工作在射频下的高采集率A/D变换器及高速数字信号处理技术结合起来形成数字化的核心。它包括有3个重要技术：①数字化声束形成技术；②前端数字化或射频信号模数变换技术；③宽频探头和宽频技术。前端数字化后，分辨率改善30%，动态范围增加48dB，随机噪声降低1/3。超高密度阵元（512和1 024阵元）探头，并可使探头的相对带宽超过80%。面阵超高密度阵元探头的出现，使二维聚集成为可能，它能同时改善侧向分辨力和横向分辨力。而宽频探头结合数字声束形成和射频数字化使现今的全数字化系统能实现宽频技术，该技术可避免使用模拟式仪器损失50%以上频带信息的弊端。所以宽频探头和宽频技术不仅能解决分辨力和穿透力的矛盾，而且信息量丰富，有可能获取完整的组织结构反射的宽频信号。真正的数字式超声诊断仪应从波束形成到信号转化的全过程采用数字处理，图像分辨率要比64～128通道的模拟式超声诊断仪高出2倍以上。因超声的关键技术是分辨率，数字式超声采用数字波束形成技术，能够实现象素聚焦超声，实现完全没有失真的超声图像。全数字化超声诊断仪是在数字波束形成的基础上，包括数字图像管理和数字图像传送，无失真的图像存储和调用，采用PACS的Dicom界面，运算快、容量大，无失真图像传送。2000年美国CE公司发明的数字编码超声技术是对超声脉冲进行编码和解码，从而将数字化超声进一步前推到超声波束，达到了将有用的微弱信号提升放大，抑制不需要的超声回波信号。多方面改善了超声波图像的质量，更为编码二次谐波等一系列临床应用技术提供了基础。总之，全数字化技术保证了超声诊断设备图像的清晰度和准确度，分辨率更高，大大提高了超声诊断的准确率，直接决定着超声诊断设备的整体质量。
小儿静脉留置针临床应用进展 第12篇
小儿静脉留置针技术,是使用专用静脉留置针为患儿进行静脉穿刺,以达到治疗目的的方法。由于婴幼儿血管细,操作过程中患儿畏针不合作,易出现注射一针不成功、针头脱出移位等原因,其留置针较成人更易失败,临床应用过程中不断改进小儿头皮静脉留置针穿刺和留置方法,既减轻了患者的痛苦,又为抢救急危重患儿赢得了时间,使抢救治疗工作得以有效顺利的进行,进一步提高护理服务质量,我们现将小儿静脉留置针临床应用进展综述如下。
1 小儿静脉留置针不同留置部位改进
1.1 小儿静脉穿刺常选用的进针部位
小儿静脉穿刺常选用头皮静脉,因其血管丰富表浅,易于固定,方便小儿肢体活动。但分支多且弯曲易损伤,所以常选用额正中静脉、颞浅静脉、耳后静脉等及其分支进行穿刺,肥胖儿可选用颈外静脉;较大的患儿可选用手背静脉、贵要静脉、头静脉、足背静脉、人隐静脉等进行穿刺[1]。
1.2 小儿静脉留置针首选头皮静脉
小儿留置针不同留置部位的保留时间有明显差异,头部组留置时间最长,因小儿头皮静脉极为丰富,分支甚多,表浅易见,易于固定,方便患儿肢体活动。建议4岁以下的患儿首选头皮静脉,4岁以上患儿首选手背静脉。踝部、足背静脉留置时间最短,故手腕、足背踝部不宜作为患儿静脉留置针首选部位[2]。
1.3 小儿静脉留置套管针宜选用股静脉
股静脉留置套管针为危重婴幼儿患者采血及输液,解决了头部外伤患儿无法行头皮静脉穿刺及婴幼儿血管细小不能满足快速补液的难题。为患儿赢得了抢救时机[3]。
1.4 腋静脉留置针在危重新生儿救治中的应用
腋静脉是由贵要静脉汇合而成,位置恒定,管径粗大,走向直,血流量大,流速快,输入的营养液和血管活性药物随血流快速进入血循环,减轻了药物对局部血管壁的刺激;其管壁厚,弹性好,能承受持续输液对血管壁的侧压;位置隐蔽,不易脱出;留置时间长,一般为5～7 d,从而减少了护理工作量,节省了人力物力[4]。
2 小儿静脉留置针进针方法改进
常规消毒后,针头与皮肤呈15°～30°角刺入血管,见回血后将针心固定不动,打开调节器,利用液压使穿刺部位血管快速充盈,左手固定针芯,右手持针座送软管,轻轻将软管沿血管平行全部送入静脉内,拔出针芯,固定并调滴速。有效避免了盲插套管将血管穿破的情况,明显提高了穿刺成功率。适用于病情危重、循环衰竭的患儿,如休克、发热、腹泻脱水等,这类患儿由于血容量不足,血管壁弹性下降,血管塌陷,穿刺失败的可能性较大;可以扩张静脉血管,为血管充盈创造了良好的穿刺条件[5]。
3 小儿静脉留置针固定方法
穿刺成功后如何固定是至关重要的,固定时既要位置准确、动作敏捷,又要达到稳妥、安全、方便的要求。
留置针固定透明贴偏大,头皮静脉穿刺部位头发丛生,即使备皮范围达到8 cm×6 cm,透明贴仍然会黏在周围的头发上,不但影响固定效果,也给拔针带来了一定的困难;小儿肢体较细小,透明贴面积过大,缘边容易翻卷,导致固定不牢而脱管。基于以上原因,把原有的透明贴做了改动:将规格为7 cm×6 cm的一次性透明贴按照原型修剪为5 cm×4 cm[6]。
碘伏消毒皮肤后可降低透明贴的粘贴效果,穿刺前应先用碘伏消毒,再用乙醇脱碘。因为乙醇挥发性较强,短时间内穿刺部位皮肤即可干燥,对透明贴的粘贴效果影响不明显[6]。
置管后透明贴一般以穿刺点为中小,近心端透明贴固定于套管“Y”型处,远心端透明贴完全覆盖穿刺部位皮肤。为了观察穿刺部位皮肤血管情况,应将留置针尾部软管固定于透明贴周围的皮肤上,不宜直接固定在透明贴上,以免影响观察视野。肝素帽接头处不要固定,以便于更换输液装置、封管、拔针等工作[6]。
4 置管固定成功后防止脱管的方法
4.1 加用留置针固定带
穿刺固定后应尽量避免头部、肢体过度活动;安慰患儿避免剧烈哭闹;防止患儿用手抓掉输液针[6];在四肢进行穿刺前用自制固定板固定[8]。头皮静脉穿刺后为防止脱管,常规使用透明贴固定外,可以另外加用留置针固定带[8]。
4.2 加用一次性弹力头套
常规使用透明贴固定外,可以另外加用一次性弹力头套辅助固定。优点:①弹性大,适用任何年龄阶段的孩子;②网眼大,接输液器和封管方便,可不取下头套;③可用于头部、脚部及手部的静脉留置针固定;④小孩抓挠不易引起留置针脱落,尤其夜间,家长可安心休息[9]。
4.3 加用医用弹力绷带
美国3M有限公司生产的低过敏微孔通气型医用弹力绷带采用“8”字法固定手背静脉,大隐静脉穿刺点,既保持了关节的舒适度,又延长了固定时间,同时外形美观。螺旋法固定头和足背静脉穿刺点,增加了绷带与皮肤的接触面积,减轻了局部皮肤的压力,有利于穿刺处的静脉回流,也增加了牢固度[10]。
5 封管法改进
5.1 正压封管法
当输液完毕时,关闭输液器的调节器,将针头与肝素帽分离,消毒肝素帽,用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽内,先缓慢推注2 ml封管液,边推余液边退针头斜面至肝素帽内,停1 s再推注1 ml封管液,使其充满整个管腔及肝素帽腔,再将留置针延长管上的关闭夹在靠近“Y”接口端夹闭,拔掉针头。
5.2 注射器正压封管
所用封管液约3 ml,尤其适用于高渗液、刺激性强的药物(如20%甘露醇)静脉滴注后的患者。对局部血管起到冲洗作用,可减少高渗性刺激性药物在局部血管的滞留时间,减轻对血管及周围组织的刺激,明显降低静脉炎的发生率,延长了置管时间。肝素封管液用量一般为3～5 ml,浓度为1～10 U/ml,在输注高营养液、血制品时,中间一定用生理盐水充分冲管。如已堵管,切记不能用注射器推注,正确的方法为回抽,以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。可用尿激酶1000～5000 U/ml溶栓,可使导管再通,如无效,拔管重新穿刺[7]。
5.3 直接使用输液器输入原液封管
在输液结束时将调节器调节至最大,进液2～4 ml,在液面继续下降的过程中,用留置针上的小夹子夹住留置针延长管,见无血液回流后拔除头皮针。再次输液时只需接上输液管,打开小夹子,液体能顺利滴入即可。封管时液体快速输入至留置针和肝素帽中,形成一个封闭的、均匀持续的、有一定压力的液体灌注。与用一次性注射器推液封管同样可以达到正压封管的效果。等渗液或等渗液中加入对血管刺激性小的广谱抗生素留置在延长管内的少量封管液(约0.6 ml),不会引起血浆pH值、渗透压的改变,对局部血管刺激性小,不致引起静脉炎。先进的留置针材料,对血管内壁损伤小,无促使凝血因子激活的物质,出凝血功能正常的人一般不会发生凝血。掌握正确封管技巧:①封管时必须先打开调节器开关,保证将针头拔离肝素帽的整个过程中给予持续的有一定压力的液体灌注,然后必须先关闭小夹子,再关闭调节器,最后拔出针头。此时仍可见有一定流速的液体排出,才能保证封管成功。②封管液必须是等渗液及刺激性小的液体。③高凝状态者慎用[11]。
6 封管后护理
封管后,将留置针尾部的延长管双折夹入关闭夹内,避免挤压穿刺部位血管和针头一侧的延长管,能有效遏制血液回流现象减少堵管,延长了置管时间。已有局部肿胀的患儿应控制滴速,加强观察。若肿胀明显或伴疼痛者应拔除导管,抬高患肢及头部。拔出小儿静脉留置针时,应向患儿及家属告知原因、操作方法、穿刺点按压要点,缓解患儿紧张情绪。拔针后24 h内应保持局部干燥,消毒穿刺点2次/d,以预防感染[12]。为避免静脉炎的发生,应每日观察留置针的局部反应,并掌握静脉炎的症状和体征,一旦出现静脉炎征象,立即拔管,发生静脉炎后穿刺处24 h冷敷,24 h后局部湿热敷,增进血液循环,缓解患儿不适。严格无菌技术操作及熟练的操作技能、适当的进针速度与角度、避免损伤静脉内膜等因素都有利于防止静脉炎的发生[12]。
7 心理支持
小儿因怕痛、紧张、恐惧,多表现哭闹,不合作,护士应根据患儿心理特征,采取不同的心理护理,消除患儿紧张焦虑情绪,激励患儿学会自控,配合护士操作,可以明显地提高穿刺成功率,减少重复穿刺次数[13]。
