逆行应用范文

逆行应用范文（精选10篇）

逆行应用 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共28例,男18例,女10例,年龄最大61岁,最小17岁,平均年龄35.5岁。缺损部位:足背皮肤缺损伴深部组织裸露16例,其中缺损面积超过足背中部达足前部1/3者8例;足跟缺损5例;足底软组织合并跟骨缺损4例;外踝及足背联合缺损3例。急性损伤创面15例,慢性感染创面及肉芽创面9例,慢性溃疡创面4例;病程最短1 h,最长达20余年。

1.2 应用解剖

腓肠神经大多数由来自胫神经的腓肠内侧皮神经和由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经交通支吻合形成,与小隐静脉伴行,沿跟腱外缘下降,经外踝后下方转向足背外侧缘。腓肠神经远端营养血管来源于:(1)腓动脉肌间隙穿支:2～5支,外径(0.72±0.17)mm,距外踝4 cm～7 cm范围内;(2)外踝后动脉穿支:1～2支,外径(0.6±0.2)mm,距外踝(3.0±0.80)cm;(3)跟外侧动脉穿支:2～3支,外径(0.5±0.2)mm,距外踝(1.0±0.3)cm.肌间隙穿支血管形成的深筋膜血管丛及其与腓肠神经和小隐静脉营养血管丛的纵向链式吻合,形成腓肠神经-小隐静脉营养血管网链。另外,LeFoun B等(2001)解剖学研究发现深层的腓肠肌血管与腓肠神经营养血管束之间有交通吻合,并切取带肌肉远端蒂的肌筋膜皮瓣修复骨髓炎缺损创面获得成功[5]。张发惠等认为腓肠神经-小隐静脉营养血管与肌、骨、皮营养血管同源,可形成以腓肠动脉的肌间隔动脉终末穿支远端蒂复合瓣[6]。我们在术中切削携带薄层腓肠肌时,可见多处肌瓣层面有活跃出血现象[7],这是改进设计切取此类携带肌肉瓣的解剖学基础。外踝后动脉和跟外侧动脉穿支血管恒定出现,是该皮瓣轴点下移的解剖学基础。以外踝后动脉穿支为蒂,皮瓣旋转点在外踝尖上3.0 cm,以跟外侧动脉穿支为蒂,皮瓣旋转点近外踝尖平面。

1.3 手术方法

皮瓣设计:术前根据创面大小设计好皮瓣,以腘窝中点到外踝与跟腱中点的连线为皮瓣的中轴线,内外界不超过小腿的侧中线,旋转点于外踝上5 cm～7 cm.皮瓣操作:先行创面彻底清创,沿蒂部切开皮肤,在皮下向两侧适当游离,同时向近端分离蒂部,保证蒂部宽度在3 cm～4 cm以上;再设计皮瓣近端,切开皮肤,深达深筋膜,找到小隐静脉及腓肠神经,在深筋膜下逆行掀起皮瓣及蒂部,将腓肠神经及其伴行静脉包于其中,注意旋转点应在外踝上5 cm～7 cm;将皮瓣通过开放隧道转移于受区,同时利用显微外科技术将小隐静脉与受区静脉吻合,残余神经与腓肠神经吻合。

2 结果

手术28例,皮瓣面积最大17 cm×12 cm,最小6 cm×5 cm,筋膜蒂长6 cm～12 cm,宽3.5 cm～4 cm,皮瓣全部成活。随访6个月皮瓣无破溃,外形良好,踝关节活动可,皮瓣能够满足日常功能需要。行神经吻合16例,术后8个月皮瓣区感觉恢复10例,部分恢复6例。

3 讨论

3.1 皮瓣优点

足踝部由于创伤机会较大,组织较少,血运极差,创伤后极易发生骨外露,组织缺损。Ⅰ、Ⅱ期修复均较困难,并且极易造成创面感染、骨与肌腱坏死,严重影响踝关节及足的功能。我们应用腓肠神经逆行岛状皮瓣修复缺损,手术简单,切取容易,皮瓣皮肤柔软,厚度适中且耐摩擦,外形良好,供区相对隐蔽且不损伤主干血管、神经[8]。手术均能Ⅰ期完成,操作简单,无需Ⅱ期断蒂修复,患者容易接受。

3.2 保留蒂部宽度的重要性

皮瓣蒂部应当保留3.0 cm左右宽的皮下组织及筋膜,蒂部筋膜的足够宽度对皮瓣的成活是相当重要的,因为深筋膜中有丰富的血管网,有利于皮瓣的血供与回流。

3.3 避免蒂部的受压与牵拉

术前应仔细做好准备,充分设计皮瓣蒂的长度,防止皮瓣在旋转过程中过度紧张。在旋转时需开放隧道,防止术后蒂部受压发生皮瓣坏死现象。

3.4 受区与供区的处理

受区创面必须彻底清创,对不能一次清创彻底的,可延期多次清创,清除失活组织,并用3%双氧水、1%洗必泰液冲洗。供区一般直接缝合,如张力较大可行游离植皮。

3.5 术后皮瓣的处理

术后予以烤灯及“三抗”治疗,抬高患肢,密切观察皮瓣血运,观察引流条引流情况,防止发生皮下积血。

总之,腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损不失为一种良好的方法,但其皮瓣切取的最大范围、蒂的安全长度等方面有待于进一步研究。

参考文献

[1]罗锦辉,罗力生,陈林,等.小腿及足踝部软组织缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,1996,2(7):113-115.

[2]王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1996,2(7):82-84.

[3]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by thevascular axis of the sensitive superficial nerves,anatomic study andclinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115-1121.

[4]戴善和,潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究[J].中华手外科杂志,1998,4(6):255-256.

[5]LeFoum B,Caye N,Pannier M.Distally based sural fasciomuscular flap;anatomic study and application for filling leg or foot defects[J].PlastReconstr Surg,2001,107(1):67-72.

[6]张发惠,郑和平,宋一平,等.腓肠神经、小隐静脉营养血管远端蒂复合瓣的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2005,4(5):357-360.

[7]许令会,宁金龙,李小静,等.带薄层肌肉的腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].组织工程与重建外科杂志,2007,2(7):80-82.

内镜下逆行胰胆管造影术的临床应用 第2篇

了解ERCP术

许多病人家属乍一听ERCP术，常常是一头雾水：这个是啥？是手术，还是微创？有危险吗？

ERCP，即内镜下逆行胰胆管造影的缩写（以下简称ERCP）。由于汉字说起来冗长、拗口，医生通常都会习惯说成ERCP。ERCP是上世纪60年代发展起来的内镜诊断技术。自1973年首例ERCP技术在我国应用以来，经过近30年的不懈努力，目前国内的ERCP技术已逐步接近或赶上了国际先进水平。

ERCP的最初作用主要是用于胆胰疾病诊断。因为胆胰管汇合处是一个很精密的组织，超出了CT和B超等所能达到的分辨率。也就是说，如对胆胰区域进行B超、CT等检查，只能看到大致的病变，不能精确辨别。而通过ERCP技术，可以在造影剂的映托下清晰地看到胆胰管的结构，进而鉴别黄疸的原因、梗塞的部位、结石的分布、胆管狭窄的部位与性质、有无胆管畸形等，还能早期发现壶腹部肿瘤。

比如，出现胆总管结石的临床症状时，常规检查会选择腹部B超，确诊率可达80%左右，但难以显示胆管系统病理改变和结石的数量、大小、分布等状况。而ERCP可以直视十二指肠乳头，清晰显示胆管系统的全貌，比较准确地提供肝内外胆管结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是术前准确诊断胆总管结石最重要的检查方法。ERCP也因此成为诊断胰胆管疾病的“金标准”。

随着操作技术的不断改进，内镜及其附属器械的迅速发展，治疗性ERCP于上世纪80年代初在我国也得到开展及应用。ERCP用于以往需要开腹手术的的病症，具有不开刀、创伤小、手术时间短、住院时间短、恢复快、并发症较外科手术少等优点，在短短几十年的临床应用上，已经由一项诊断技术过渡到集诊断和微创治疗为一体的综合诊疗技术。

ERCP所采用的内镜为十二指肠镜，虽看上去与胃镜有点像，但是它为侧视镜，操作难度也较大。操作时先用十二指肠镜经病人口腔、食道、胃，到达十二指肠，找到胆胰管开口，即十二指肠乳头，然后插管进入胆管、胰管，注入造影剂，在透视下明确是否有胆胰管病变，如胆管结石、胆胰肿瘤等，并采取相应的治疗方法。目前治疗性的ERCP术已经可以解决胆胰管中几十种病变，如胆管结石、胆道恶性梗阻、急性胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管结石等。

胆总管结石是消化系统的一种常见病。胆总管结石患者一般无不适症状或仅有轻微的腹部不适，当结石嵌顿形成胆管梗阻时，可伴有腹痛或黄疸，继发胆管炎时可出现典型的三联征（腹痛、发热、黄疸）；如果继续加重，可出现急性梗阻性化脓性胆管炎五联征，即腹痛、发热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制等表现。此时如不及时治疗，常在短时间内因循环衰竭而死亡。因此，一旦发现胆总管结石，大多需要及时治疗，治疗的目的是去除结石，解除胆管梗阻。

以前，胆总管取结石需要采用传统的开腹胆总管切开T管引流，术后并发症多，伤口愈合慢。此外，年龄较大患者常常伴有糖尿病、高血压、心脏功能不全等内科疾病，手术风险大；部分有多次胆道手术史患者，由于腹腔内的广泛粘连，使手术难度加大，手术并发症及病死率较高。随着内镜技术的发展，目前胆总管结石多采用ERCP确诊之后行EST术（经内镜下中小切口乳头括约肌切开术），然后用网篮将胆总管内的结石逐个取除，对比较大的结石可用碎石篮绞碎结石后取除，最后用气囊把胆管内的碎渣清除。部分病人结石多、直径大，有时需要多次ERCP取石。据统计，约40%的胆总管结石经内镜取石、碎石、排石治疗可达到治愈。

总之，ERCP作为一种诊治胆总管结石的新技术，与外科开腹取石术相比，不开腹，创伤小，疼痛轻，见效快，并发症少，住院时间短，特别适于年老、体弱或已做过胆道手术或是术后残余结石、复发结石的病人，已成为胆总管结石患者的首选的治疗方法。

虽然ERCP术是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但俗话说“金无足赤，人无完人”，ERCP也有一定的局限性。

首先，相比较于消化道其他内镜操作，ERCP术仍然存在一些并发症，偶尔也会比较严重，如长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生。有研究报道，ERCP术总的并发症发生率在（0.8%～3.0%），其中严重并发症有消化道出血（0.08%），肠穿孔（0.2%），胆管炎并败血症（0.3%～0.8%），胰腺炎（0.7%～7.4%），死亡率为0.12%～0.20%。

其次，虽然ERCP的操作成功率已达到90%以上，但少数患者会因各种客观因素的制约，导致检查操作失败；不能耐受内镜检查的患者（如严重的心肺疾患、休克、器官衰竭者），上消化道有狭窄梗阻、内镜不能通过和穿孔的患者，以及其他不能配合的患者，都不适宜此项诊疗。

因此，对于ERCP术，患者及家属还是需要同对待外科手术一样，了解术前术后的一些禁忌，积极配合医生，降低出现并发症的危险。如术前要禁食、禁水8小时，学会张口呼吸；术后也要禁食6～12小时；此间若无并发症发生、血淀粉酶结果正常，就可以开始少量进食流质食物，未出现不适则逐步过渡到半流质、软食等，但短期内要避免粗纤维食物的摄入；出院后要坚持低脂、低胆固醇、高维生素饮食，少量多餐，多饮水；注意休息，避免剧烈活动。建议术后1个月进行复查，以观察肝胆系统情况。有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况，应及时到医院就诊。

特别提醒

内镜下治疗胆总管结石虽然可以避免传统开腹手术造成的创口，在减轻病患痛苦的同时又减少了医疗费用，但由于ERCP术难度大，对医生的技术要求更高。一方面，手术针对的病种多，变异也多，且病患个体差异大；另一方面，内镜手术操作本身有难度，尽管管镜仅有2～3毫米，但进入胆道并非易事，过硬的技术是手术成功的关键，胆大、心细是缺一不可的心理素质。此外，从事内镜手术的医生还必须具有牺牲精神，因为内镜手术的进行离不开X光，做内镜手术的医生接受X光辐射的时间，可能比放射科的医生还要多。因此，一个拥有过硬技术和设备，具有奉献精神，团结一致的团队，才是能为患者解除病痛，早日恢复健康的最佳选择。

邹晓平 教授

逆行应用 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

123例胆囊疾病患者中, 男63例, 女60例, 年龄12~83岁, 平均年龄47.2岁;术前均经B超、CT或MRI检查, 其中胆囊结石患者101例, 胆囊息肉患者17例, 胆囊息肉合并结石患者5例。择期手术68例, 急诊手术55例 (其中39例炎症急性发作超过72h以上) 。

1.2 手术方案

本组病例均采用“逆行法”胆囊切除术, 术中采用平卧体位, 头侧抬高30°, 右侧抬高15°, 行持续硬膜外麻醉或全身麻醉, 取右上腹经腹直肌切口, 长4.0~6.0cm, 腹腔拉钩及小S拉钩协助暴露。进腹后先分离胆囊与周围组织粘连, 如胆囊张力较高, 可先行胆囊“减压”, 吸出胆汁并取净结石;再自胆囊底部距肝缘约1.0cm打开浆膜层, 以电刀逐次将胆囊从胆囊床剥离, 途中注意结扎胆囊动脉各分支及毛细胆管, 仔细解剖胆囊三角, 游离胆囊动脉及胆囊管, 注意局部有无解剖变异, 防止副损伤, 紧贴胆囊切断胆囊动脉, 认清肝总管、胆囊管及胆总管三者之间关系, 距胆总管约0.5cm切断胆囊管, 残端双重结扎, 创面严密止血, 常规缝合胆囊床, 酌情放置引流。

2 结果

其中胆囊全切术118例, 5例患者因“冰冻三角”, 无法解剖, 取净结石后, 行“胆囊次全切除术”;手术用时30~155min, 平均43.5min, 出血10~360ml, 平均25ml;术后出现切口脂肪液化3例, 切口感染1例, 经积极换药处理后痊愈, 住院时间4~13d, 平均5.8d;术后1例患者仍诉有上腹部隐痛不适, 行MRI检查证实有“胆囊管残余小结石”。1例患者因局部炎症水肿严重, 伴有胆管畸形, 剥离时造成胆总管壁局部轻微损伤, 胆汁渗漏, 经周围组织覆盖, 置管引流, 加强营养支持后愈合;1例患者术后仍诉有上腹部隐痛不适, 行MRI检查证实有“胆囊管残余小结石”, 经积极对症治疗后缓解;术后病理示:慢性炎症58例, 急性炎症64例 (其中急性化脓性炎及急性坏疽性炎共41例) , 胆囊恶性肿瘤1例。

3 讨论

开腹胆囊切除术 (OC) 即传统的胆囊切除, 自1882年Langenbuch首次在柏林成功实施胆囊切除术以来, 已成为胆道外科最为常见的手术[2];微创是外科未来发展的方向之一, 目前许多医院已常规开展了“腹腔镜胆囊切除术 (LC) ”;但LC由于设备要求高、费用大、技术要求高, 基层医院不易开展, 因此小切口OC在基层医院开展仍具有较明显的社会、经济效益[3]。但无论是OC还是LC, 都不可避免地存在胆管损伤的可能。在我国医源性胆管损伤的发生率约0.5~1.09%, 而由其导致的死亡率约为5.7%[4];同时, 在基层医院的胆囊疾病患者中, 由于经济原因及对手术治疗的恐惧心理, 往往是炎症反复发作多年甚至数十年才考虑行手术治疗, 而急性发作者中大多数亦往往超过72h才来院手术, 胆囊三角局部瘢痕增生, 炎症水肿, 都明显提高了胆道系统医源性损伤的发生率, 在此种情况下, “逆行法” (自胆囊底部开始) 胆囊切除术相对于“顺行法” (自胆囊管开始) 胆囊切除术, 就具备了相当的优势。其更易于辨认清胆囊三角的局部解剖关系, 可有效降低医源性胆管损伤的发生率;同时, 由于其从胆囊底部开始操作, 可适当缩小手术切口长度, 达到相对“微创”的效果。

在采用“逆行法”胆囊切除术时, 需注意以如下几个方面: (1) 胆道手术需要充分的暴露、良好的肌松, 有条件时尽量采用全身麻醉;同时必须确保局部的光照;手术体位选取仰卧位, 头侧抬高30°, 右侧抬高15°, 由于重力作用肝脏下移, 肝十二指肠韧带松弛, 胆囊位置变浅从而使胆囊更进一步贴近手术切口, 便于手术操作[5];手术切口可选择经腹直肌或肋缘下切口, 长度3.0~6.0cm不等[6], 视具体情况而定;术者及助手需对胆道系统的局部解剖娴熟于心, 具有熟练的外科操作技能。 (2) “逆行法”胆囊切除术主要存在术中出血过多及胆囊结石逆行进入胆管的危险。对于前者, 笔者建议在剥离胆囊时, 采用电刀操作, 一边剥离, 一边电凝止血, 对于集束组织, 或怀疑有血管时, 应常规予以结扎, 以减少出血;如术中出现大出血, 可暂时阻断胆囊三角[7], 以减轻出血, 再酌情处理。对于后者, 应减少手法挤压, 以血管钳牵提操作为主。 (3) 胆囊体积大、张力高时, 可能遮挡术野, 严重影响操作, 反复挤压引起毒素吸收增多, 且容易剥破胆囊, 导致术野被胆汁等污染, 故尽量主动行胆囊减压, 用纱布垫保护周围组织, 横行缝合胆囊底2针, 打结后用血管钳分别向上、下方牵引缝线, 从中切开胆囊底, 吸尽胆囊内胆汁或脓液, 取出结石[8]。 (4) 在解剖胆囊三角时, 建议采用“推剥解剖法”;应尽量减少锐性分离或电刀操作, 避免大块组织结扎或缝扎, 尤其是在肝门部附近;坚持钝性分离、解剖胆囊三角, 是避免损伤胆管的重要步骤[9]。 (5) 如胆囊三角粘连严重, 无法解剖胆囊管, 可先打开胆囊, 在胆囊腔内找到胆囊管, 再行下一步操作;如仍不能辨认清局部解剖关系, 可行“经胆囊管胆道造影”, 以确认胆囊管与胆总管的汇合关系;胆囊管的保留可采用“宁长勿短”的原则, 不必过分强调距胆总管0.5~1.0cm切断胆囊管, 从而造成胆管缺血或医源性损伤。 (6) 如遇后壁致密粘连、胆囊萎缩突变或存在胆道畸形, 解剖困难, 误伤风险较大时, 则可行“胆囊次全切除术”, 残留黏膜用刮勺搔刮、电灼后依次用碘酊、酒精和生理盐水棉球反复涂擦, 将胆囊“物理”、“化学”切除[10]。如肝脏创面疑有损伤, 需置干净干纱布于胆囊床处, 持续约5min, 排除出血及胆漏。

总之, 在基层医院中, 由于受技术条件及患者自身情况等多方面限制, 不应勉强行“顺行法”胆囊切除术;在严格掌握适应证, 熟练掌握相关技术并不断改进的前提下, “逆行法”胆囊切除术能明显简化操作, 缩短手术时间, 减少术中出血, 降低胆管损伤发生率, 是一种安全有效的手术方法。

参考文献

[1]黄志强.国人胆囊结石发病率高达4%~7%[J].微创医学, 2011, 4 (6) :303.

[2]覃文, 程德志, 黄雪卿, 等.肝硬化患者胆囊结石的外科处理[J].肝胆胰外科杂志, 2010, (3) :255-256.

[3]张永乐, 徐建华, 曹洪良.小切口胆囊切除术296例[J].中国实用医刊, 2011, 37 (21) :48-49.

[4]黄志强.医源性胆管损伤[J].中国实用外科杂志, 1999, 19 (8) :451-452.

[5]孟兴凯, 乔建梁, 张俊晶.头高30°体位在小切口胆囊切除术中的临床应用[J].肝胆胰外科杂志, 2009, 21 (4) :302-303.

[6]董勤, 孟兴凯, 孔广忠, 等.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志, 2010, 17 (4) :326-328.

[7]贺咏宁, 王政华, 司小刚, 等.暂时阻断胆囊三角逆行胆囊切除术的临床应用[J].第一军医大学学报, 2005, 25 (12) :1591.

[8]蔡常春, 邱法波.纵剖牵引法切除复杂胆囊[J].青岛大学医学院学报, 2010, 46 (1) :47-48.

[9]曹镇宇, 朱斌, 孙勇强, 等.推剥解剖法在逆行胆囊切除术中的应用———附972例分析[J].交通医学, 2002, 5:535-536.

逆行旅途等 第4篇

做一个计划，裁剪好一段假期，然后分泌出足够的荷尔蒙，就应该可以去完成一趟旅行。

只是什么又叫旅行呢?穿上鞋子踏出家门，还是在下午两点闭上眼睛进行一场睡眠，甚至只是就着两口凉茶吞咽几行旅途札记?都算。

目标有多大，路途有多远，那些都是废话。

世界上没有几个自己。让整天唠叨自己有双重性格的人去迷失，让那些喜欢“行走、出走”的人彻底走丢，让那些寻觅一切的人最终失去一切。任何一种状态的存在，都是对另外一种的伤害。只是肉眼所及，捕捉不到。

终于我们都相信是有一些东西无法得到。

离开到下一个季节，离开到回归线以南，离开到另一个人的身边，离开到不敢再往前一步。旅途的意思是，离开再远，也知道归返。

一段旅途承担不了那么多的意义。隔一程山水，我走到另一种境遇里。原因很简单，只是看山看水看人看自己。

什么才是风景，这并无界定。眼睛无时无刻不在看到东西，看到的，真假，大小，明暗，空满，陌生或熟悉，杂乱或者一片黑暗。

在路上，我贪婪地睁着眼睛，舍不得睡去，因为我总觉得那片风景里有着许多默契的，预留的，需要回顾的。这一切无法描述，就像我明白，正有人在看着同样的风景。

我心安处　樱花盛开

kylin

我不知道每天路过的小河边，那株正盛开着的皱纸样的花就是樱花，直到它成为一地碎屑。

坐飞机，换火车，赶大巴，日夜兼程，却只是在和顺这个边陲小镇上发了几天呆。看着天下雨，雨丝在小河里荡漾成一张笑脸；候着天亮了，踩着一地湿水追着鸭子在草丛里觅食。

矮几小凳，低房浅瓦，贤淑的大嫂炒出二三小菜，又有天南地北的朋友聚来一起喝茶聊天。聊到累时，且回至客栈，掏出刚刚淘来的好茶饼，用心泡出一壶好茶，喝的是一段缘分。雨下不停，有两百多年历史的老式祠堂里，细柔温良的年轻姑娘奉上一杯云南滇红，不去品茶的好坏，喝的只是一个心情。

夜深人静。

旧时的月色不再清清亮亮。

留宿的宅子里，御赐的金匾露出了底色，当年的主人不会知道今时它的用途。蜿蜒的小巷内，心心念念的小铺却没开门，昨日的逗留带来的只是今日的惆怅。

生活在每天的清晨黄昏里过去，无论是身在何处。若是脚步能到的地方，不再成为远方，任何的风景都只是在我们的停顿回首之间。

逆行应用 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2013年6月本院老年门诊输液病人160例为研究对象, 其中男91例, 女89例;年龄59岁~73岁 (65.14岁±7.89岁) 。所输药物为能量类、抗生素、中药制剂等普通药物。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用对照研究, 利用随机数表, 将病人随机分为观察组和对照组各80例, 两组病人在性别、年龄、病情程度上比较差异无统计学意义。在根据病人血管粗细及暴露长度选用针头的输液器的前提下, 其中, 对照组采用常规的顺行静脉穿刺法, 而观察组则采用逆行静脉穿刺, 比较两组病人一次穿刺成功率、液体渗漏发生率、手指活动受影响、疼痛明显、护理投诉率, 探讨手背逆行静脉穿刺的临床应用价值。

1.2.2 穿刺方法

观察组病人取舒适坐位, 并于手下放置垫巾。选择合适的血管, 在所选血管的近心端6cm处用常规方法扎止血带, 在扎针前, 与病人亲切交谈, 转移病人注意力, 并使病人放松。消毒穿刺部位后, 穿刺者与病人所穿刺侧肢体同侧, 面向病人被穿刺侧的手背, 病人手呈半握拳状态, 穿刺操作者的左手拇食指绷紧进针处皮肤并固定好血管, 其右手持针柄与病人的手背呈60°角, 并由近心端向远心端进针。见回血后平行进针少许, 然后松开止血带, 为病人妥善固定好针头, 并酌情调节滴速。

1.2.3 统计学方法

所有资料通过Epidata 3.0进行数据录入, 并用SPSS13.0进行统计分析。对于计数资料, 统计方法采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

例 (%)

3 讨论

静脉输液穿刺是输液门诊基础护理操作之一[4], 一般情况下, 在静脉输液多采用顺行穿刺的方法, 但是对于一些老年慢性病病人这类特殊群体, 顺行穿刺的操作方法会因病人血液循环不畅、血管弹性改变、药物刺激等因素而降低一次穿刺成功率[5,6], 不仅给病人带来痛苦, 而且也容易引发护患纠纷。本次研究结果显示, 观察组的一次穿刺成功率明显高于对照组, 而液体渗漏发生率、手指活动受影响、疼痛明显与护理投诉率低于对照组, 差别有统计学意义 (P<0.05) , 提示逆行静脉穿刺法的优越性。

对照组采用的常规的顺行静脉穿刺是顺着血流方向进行穿刺, 是一种负压穿刺法。但是老年门诊病人多为老年慢性病病人, 其血液回流缓慢或无回血[7], 采用此种方法容易造成穿刺的失败。而观察组采用的逆行穿刺方法则成功地避免了上述困难。逆行穿刺为针头离心刺入静脉, 是一种正压穿刺法, 针尖斜面与血流的方向相对, 在针头成功刺入血管后, 能够很容易地看到回血现象, 可以有效地帮助护理人员在穿刺时避免穿破血管, 且成功穿刺后固定相对简单[8], 也可减少病人活动受累情况的发生。而手背静脉网是浅静脉的组成部分, 具有很多的网状结构, 通过吻合支、交通支与深静脉相通而回流心脏, 故逆行穿刺不会影响输液速度。同时, 笔者认为逆行静脉穿刺应该注意以下两点:首先, 要做好事先沟通解释工作。目前, 病人大多数都接受的是传统的顺行穿刺方法, 对于逆行针法存在一定的疑虑, 故在逆行穿刺前, 要做好有效沟通解释, 以消除病人的心理忧患, 减少不适应感, 从而能够积极配合穿刺工作。其次, 针头与手背皮肤成60°角的时候, 不仅进针速度最快, 而且病人疼痛最小, 且在进行逆行穿刺时, 针尖与关节的要保持一定距离, 如果离关节太近, 病人手部过度活动时, 则易使针尖刺破血管而导致液体渗漏发生[9]。

综上所述, 在手背逆行静脉穿刺的方法, 可提高老年门诊输液病人穿刺成功率, 减轻进针时的疼痛, 减少输液过程的不适, 以及由此引发的护理投诉, 能够确保输液过程顺利。

摘要：[目的 ]探讨老年门诊输液病人应用手背逆行静脉穿刺的效果。[方法]选择本院老年门诊输液病人160例为研究对象, 利用随机数表将病人随机分为观察组和对照组各80例。在根据病人血管粗细及暴露长度选用针头的输液器的前提下, 对照组采用常规的顺行静脉穿刺法, 而观察组则采用逆行静脉穿刺, 比较两组病人一次穿刺成功率、液体渗漏发生率、手指活动受影响、疼痛明显、护理投诉率, 探讨手背逆行静脉穿刺的临床应用价值。[结果]观察组的一次穿刺成功率明显高于对照组, 而液体渗漏发生率、手指活动受影响、疼痛明显与护理投诉率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]手背逆行静脉穿刺的方法可提高老年门诊输液病人穿刺成功率, 减轻进针时的疼痛, 减少输液过程的不适以及由此引发的护理投诉, 能够确保输液过程顺利。

关键词：门诊输液,老年病人,静脉穿刺

参考文献

[1]钟永英, 叶月娟, 熊晓芳.两种进针法在掌背远端静脉穿刺中的应用对比[J].临床护理杂志, 2011, 10 (4) :71-73.

[2]南兴建.老年病人逆行静脉穿刺输液法体会[J].基层医学论坛, 2010, 14 (10) :947.

[3]陆晓燕.老年慢性病病人逆行静脉穿刺的临床效果观察[J].中国民康医学, 2012, 24 (10) :1211.

[4]赵霞.老年病人逆行静脉穿刺的技巧[J].中国老年保健医学, 2011, 9 (2) :84.

[5]王丽.逆行与顺行静脉穿刺的效果比较[J].中华现代临床护理学杂志, 2007, 2 (5) :446-448.

[6]余雪红, 吴洪燕, 降英.逆向静脉穿刺在肝硬化病人输液中的应用[J].护理管理杂志, 2010, 10 (1) :70-71.

[7]阮玉双.逆行静脉穿刺法在临床护理工作中的应用[J].中国医学创新, 2012, 9 (34) :69-70.

[8]赵建华.临床逆行静脉穿刺的护理[J].现代诊断与治疗, 2012, 23 (7) :1099-1100.

逆行应用 第6篇

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年5月-2008年2月, 收治的踝足部软组织缺损患者22例。本组22例22处创面, 男17例, 女5例。年龄18～51岁。修复时间在伤后3d～22个月, 其中伤后3～7d修复10例, 择期手术12例。软组织缺损范围为8cm×5cm～20cm×10cm。切取皮瓣范围的最大面积为22cm×12cm, 皮瓣最上端可切取至腘窝下缘, 旋转点在外踝尖上1～5cm, 供区以中厚皮片覆盖。

1.2 手术方法

根据缺损区域的面积大小及形状来设计相应皮瓣的形状和大小, 以外踝与跟腱的中点与腘窝中点的连线, 为皮瓣的轴线。旋转点在外踝上1～5cm, 测量旋转点至缺损部位最远端的长度, 皮瓣周缘应较创面大1cm以上。同时, 于皮瓣蒂部设计一个与皮瓣相连的三角形的辅助皮瓣, 覆盖皮瓣明道转位后蒂部创面, 减少局部张力, 以免皮瓣转位后蒂部受压, 影响皮瓣血运。按设计线从皮瓣远端切开皮肤、皮下组织, 从深筋膜下锐性分离皮瓣, 皮瓣内带上小隐静脉、腓肠神经, 分离蒂部时, 切开皮肤, 于皮下向神经两侧剥离1.5cm, 形成3cm宽的皮下蒂, 内含腓肠神经同时将小隐静脉的近端结扎, 见血运良好后, 切开蒂部至创面的皮肤, 明道转移至受区, 供瓣区移植自体中厚皮片游离植皮。

2 结果

术后22例22处皮瓣全部成活, 所有患者均获6～12月随访, 皮瓣外形满意, 患肢正常步态行走, 皮瓣耐磨, 无溃疡发生, 有痛觉, 两点辨别觉为6～10mm。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学

腓肠神经营养血管的血供是多源性的[5]。腓肠神经浅出深筋膜经踝后内侧走向足部, 腓肠神经营养血管系统与周围的节段血管、营养血管、外周血管等相联系。胫后动脉和腓动脉的穿支和肌间隔穿支是节段血管、营养血管和外周血管的主要来源, 神经营养血管上、下行支互相吻合, 形成神经干内微血管网和链状的外膜血管网, 成为纵贯小腿后面皮肤全长的供血轴心。林松庆等[6]在30侧动脉灌注红色乳胶成人下肢标本上, 解剖观测远端蒂部的动脉, 结果证实有动脉穿支2～5支, 以腓动脉穿支为主, 呈节段性分布, 平均外径在0.6～1.0mm。在外踝附近有2支动脉穿支, 起始点分别在外踝尖上1.0～0.3cm 和 (3.0±1.0) cm, 在此段腓肠神经和小隐静脉密切伴行, 穿支动脉向腓肠神经和小隐静脉及其属支发出营养血管, 共同形成皮神经干血管链和静脉旁血管链及静脉壁血管网, 二者的营养血管相互攀绕, 交通吻合十分丰富。穿支动脉在神经静脉周围呈纵向分布血管网, 并发出皮支, 使神经、静脉、筋膜和皮肤的营养血管同源。作为皮瓣的远端蒂, 实际上包含了穿支动脉及相邻穿支动脉的升、降支, 腓肠神经和小隐静脉营养血管及周围形成的纵向式吻合链, 以及深浅筋膜和皮肤血管网。在外踝尖上3cm, 有1～2支浅深交通支, 将腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的远端蒂旋转点设计在此处, 其解剖依据是有较为粗大的腓动脉肌间隔穿支或腓动脉终末穿支。

笔者认为小隐静脉、腓肠神经滋养血管和周围筋膜间穿支血管之间的相互吻合, 构成了小腿后部丰富、多层次立体的血管网[7], 这是本组能够切取较大腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖学基础, 而腓动脉位于外踝上方所发出的穿支或终末支是该皮瓣的血供源。

3.2 低旋转点腓肠神经营养血管逆行皮瓣的优点

低旋转点腓肠神经营养血管逆行皮瓣旋转点在外踝尖上1～5cm 处, 旋转点下移2～6cm, 减少远端蒂的长度, 皮瓣远端切取及转移范围明显下移, 皮瓣适用于修复在小腿远端、跟腱部、足跟部、踝周等部位的皮肤缺损, 并能修复前、内侧足等较传统腓肠神经营养血管皮瓣难以修复的部位, 在临床上有重要意义。

3.3 术后处理

术后皮瓣淤血肿胀明显, 可在其远端切开放血, 亦可将适当蒂部缝线拆除;皮瓣下负压引流, 防止积血肿胀;术后的液体量必须充足, 为3 000～4 000ml, 给予静脉滴注活血化瘀、脱水药物, 适当抬高患肢, 抗凝、解痉、保温等治疗。

3.4 皮瓣临床应用的评价

该皮瓣在此类创伤中的应用意义极大。优点: (1) 带蒂转移, 不需要吻合血管, 操作简单, 容易开展, 手术时间短; (2) 不牺牲肢体主要血管, 对伤肢血供破坏少; (3) 小隐静脉的处理, 展望等[8]认为, 小隐静脉留在皮瓣内有害而无利, 主张在蒂部结扎小隐静脉以减轻皮瓣的回流压力; (4) 血运丰富, 不仅可以切取大面积的皮瓣还可以设计切取带肌瓣进行填充, 满足足部外形的修复。缺点: (1) 由于全部或部分腓肠神经近端切断, 供区部分感觉功能障碍甚至形成痛性神经瘤, 同时需牺牲1条主要回流静脉; (2) 部分皮瓣术后肿胀明显, 并有一定的坏死的风险, 术后的肿胀消退慢。

摘要：目的探讨应用低旋转点腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复踝足部软组织缺损的临床效果。方法根据损伤的部位、形状、面积设计腓肠神经营养血管修复22例22处损伤创面, 观察其临床效果。结果术后22例22处皮瓣全部成活, 所有患者均获6～12月随访, 皮瓣外形满意, 患肢正常步态行走, 皮瓣耐磨, 无溃疡发生, 有痛觉, 两点辨别觉为6～10mm。结论低旋转点腓肠神经营养血管逆行皮瓣皮肤质量较好, 切取简便, 供皮面积较大, 成活率高且不牺牲主干血管, 是修复足踝部较大面积皮肤缺损的一种理想供区。

关键词：踝足部创面,腓肠神经营养,逆行皮瓣修复

参考文献

[1]钟世镇, 徐永清, 周长满, 等.皮神经营养血管皮瓣解剖学基础及命名[J].中华显微外科杂志, 1999, 22 (1) :37-39.

[2]刘森, 许扬滨, 程肇光, 等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2005, 28 (1) :60-61.

[3]李军, 徐永清, 徐小山, 等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2004, 18 (3) :189.

[4]李锦荣, 李浪, 赵双奇, 等.远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2005, 28 (1) :61-62.

[5]沈余明, 向东, 王乃佐, 等.腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣肌皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志, 2006, 20 (3) :256-258.

[6]林松庆, 张发惠, 张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志, 2005, 28 (2) :122.

[7]李光早, 徐静, 张莉, 等.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究[J].中华显微外科杂志, 2006, 29 (2) :81-83.

逆行应用 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1~8月住院新生儿400例。年龄为1~5d, 男300例, 女100例, 其中早产儿30例, 按单双日出生分成2组, 每组200例, 单日出生者为对照组采用传统的方法采血, 双日出生者为试验组采用新方法。两组年龄、性别、病种差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 操作方法

(1) 对照组:患儿取仰卧位, 两脚分开呈蛙腿卧位, 穿刺部位臀部稍垫高, 暴露穿刺侧腹股沟区, 用尿布覆盖会阴部;常规消毒穿刺部位的皮肤及采血者的左手食指, 用左手食指腹股沟韧带中部扪准股动脉搏动最明显处, 右手持真空采血针, 使针头与皮肤呈直角, 在股动脉搏动点内侧0.5 cm处刺入, 然后逐渐提针, 提针过程中见采血针硅管有少许回血, 将真空采血针末端刺入真空采血管内, 见有暗红色回血, 立即停止提针, 固定并抽足血量, 取出针头并用棉球压迫10min (每按压1min放松3s再按压, 避免长时间按压造成患儿同侧肢体血液循环不良出现穿剌侧下肢长时间青紫) ; (2) 试验组:患儿取仰卧位, 两脚分开呈蛙腿卧位, 穿刺部位臀部稍垫高, 暴露穿刺侧腹股沟区, 用尿布覆盖会阴部;常规消毒穿刺部位的皮肤及采血者的左手食指, 用左手食指在腹股沟韧带下方2~3 cm处摸到一个三角形的凹陷, 从脐部引一垂直于腹股沟韧带连线的垂直交叉点, 在交叉点下方0.5处作为穿刺点, 右手持真空采血针, 使针头与皮肤呈45°角逆行向凹陷处刺入, 然后逐渐回退针头, 提针过程中见采血针硅管有少许回血, 将真空采血针末端刺入真空采血管内, 见有暗红色回血, 立即停止提针, 固定并抽足血量, 取出针头并用棉球压迫10min (按压方法同上) 。

1.3 各项指标标准

(1) 一次穿剌成功:一针穿刺成功标准为进针1次或3次以下的皮下探测血管操作抽取所需采血量 (至少2mL的血量) 。 (2) 采血量不足:<2mL视为采血量不足。 (3) 皮下瘀肿:指穿刺部位周围出现青紫淤斑的现象。 (4) 溶血现象:由化验室检验人员确认标本溶血。 (5) 采血所用时间:患儿准备好体位至抽到所需血量的时间

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示。均数的比较用t检验, 构成比和率的比较用χ2检验。

2 结果

见表1。

试验组一针穿刺成功率明显高于对照组, 局部青紫淤斑发生率明显低于对照组, 两组一针穿刺成功率和青紫淤斑发生率比较差异均有非常显著性, P均<0.01, 见表1。试验组采血时间为 (3.17±0.61) min, 对照组采血时间为 (8.32±1.43) min, 两组采血时间比较差异有非常显著性 (P<0.01) 。两组溶血现象无显著性差异 (P>0.05) 。两组穿剌各项指标比较见表1。由表1可知, 试验组采用摸凹陷的抽血成功率明显高于对照组, 所需时间、溶血现象、采血量不足现象、皮下皮下瘀肿现象明显少于对照组,

3 讨论

3.1 穿剌成功率较高, 所需时间更短。由表1可见, 试验组的穿剌成功率较高, 所需时间更短, 提高工作效率及患者满意度, 其原因: (1) 对照组对于护士生和刚参加工作的护士来说, 股动脉的搏动不易摸出, 而腹股沟三角形的凹陷触摸更明显;其上界为腹股沟韧带, 外界为缝匠肌的内侧缘, 内侧界为长收肌的内侧缘[2]; (2) 患儿抽血时又哭又闹而使股动脉搏动更不容易摸出; (3) 对于一些肥胖儿、窒息的高危新生儿, 早产儿, 股动脉搏动更加不明显, 难以定位。触摸腹股沟三角形的凹陷处较简单, 无须触及股动脉搏动, 从脐部直接引一垂直于腹股沟韧带连线的垂直交叉点, 在交叉点下方0.5cm处作为穿刺点, 此穿刺点正是股静脉走行的解剖位置[3], 易定位, 节损了时间, 提高了穿刺成功率, 从而提高工作效率及患者满意度。

3.2 易采集到所需血量采用逆行穿剌采血, 针头指向远心端, 针头迎血流穿剌, 针头阻止血液回流, 恰好使针头部位血流充盈, 更有利于取血[4], 尤其对循环衰竭的高危新生儿更适用。

3.3 穿剌部位皮下瘀肿少对照组垂直穿剌法进针是1个点, 活动范围小, 不易固定, 加上新生儿哭闹, 针头易移位, 穿透股静脉血管壁, 后果成功率较低[5], 易形成血肿及瘀斑。而试验组逆行穿剌由于45°角斜行进针, 与股静脉走行方向一致, 进针角度易于调节, 针头在血管内是1个面不是1个点, 易于操作者固定针头, 穿破血管壁概率少, 不易形成血肿及瘀斑现象。

3.4 逆行采血安全, 不易损伤腹腔脏器进针时, 根据患儿皮下脂肪的厚薄来确定进针的角度及深浅度, 早产儿皮下脂肪薄, 行股静脉逆行采血, 因离心方向进针, 即使进针角度和深度控制不当, 也不用担心针头会误入股管甚至腹膜腔内, 因些较适用于低体质量儿或早产儿采血。

4 小结

利用摸腹股沟韧带下方的凹陷作为股静脉穿剌点定位进行股静脉逆行采血, 使用时间短, 采集标本量足, 不易出现青紫淤斑, 抽血成功率高, 减少患儿的痛苦, 提高家属满意度, 值得推广应用。

参考文献

[1]赵炳华.儿科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 1996:92.

[2]柏树令.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:102.

[3]谢俐萍, 彭丽华, 冯琼华.新生儿股静脉穿刺改良法[J].护理学杂志, 2001, 16 (4) :235.

[4]慕江兵, 安续宁.实用护理与新技术[M].北京:科学技术文献出版社, 1998:66.

逆行应用 第8篇

关键词：隐神经,大隐静脉,外科皮瓣,小腿,修复

皮神经营养血管皮瓣已在临床上广泛应用[1,2,3]。Nakajima等[4]认为, 作为皮神经外在血管系统的穿动脉分支与伴行动脉相互吻合, 形成皮神经周围血管网丛, 参与皮神经及周围皮肤的营养。笔者自2002年至今, 应用胫后动脉穿支蒂的隐神经营养血管皮瓣逆行转移修复小腿中、下段及足踝部皮肤缺损20 例, 效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20 例, 男13 例, 女7 例, 年龄14～61 岁。致伤原因:车轮碾压伤11 例, 重物压砸伤6 例, 机器伤3 例。其中, 急性损伤7 例, 慢性感染及慢性溃疡13 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 皮瓣的设计

伸膝位以股骨内上髁至内踝前缘连线为轴线。皮瓣设计在轴线两侧宽8 cm左右, 宽度的1/3设计在胫骨表面。皮瓣的旋转点:设计在胫后动脉3个粗大且恒定的皮穿支处, 分别距内踝上方8.3、14.8、23.1 cm (术前多普勒超声测定距创面最近的一支) 。血管蒂宽3 cm, 带隐神经、隐动脉、大隐静脉及胫后动脉穿支。

1.2.2 皮瓣的切取

术前多普勒血流仪测定以距创面最近的胫后动脉皮穿支发出点为旋转点。切开皮瓣两端寻找大隐静脉, 确定皮瓣的轴线。将皮瓣远端及两侧皮肤切至深筋膜层, 显露大隐静脉、隐神经、隐动脉切断结扎。在深筋膜下掀起皮瓣, 确保隐神经在皮瓣内。切开蒂部皮肤, 在趾长屈肌和比目鱼肌间隙找到较粗大的胫后动脉穿支形成3～4 cm宽的筋膜皮蒂, 大隐静脉也包含在内。切开供区与受区之间的皮肤形成明道, 皮瓣旋转覆盖创面。供区取中厚皮片覆盖。

2 结 果

本组采用该皮瓣转移20 例。皮瓣切取面积15 cm×9 cm～6 cm×4 cm。修复部位:小腿中、下段14 例, 足踝部6 例。皮瓣切取上界最高达膝上5.0 cm。其中, 皮瓣完全成活15 例, 皮瓣远端1/4坏死2 例, 有水疱、边缘坏死3 例。术后随访2个月～1年, 皮瓣色泽、质地、弹性良好。

3 典型病例

患者, 男, 17 岁, 车祸致右胫前皮肤坏死、骨外露20 d。检查:右小腿中段胫前有2×3 cm大小皮肤缺损, 胫骨外露。手术切除创面周围瘢痕, 皮肤缺损3 cm×3.5 cm。切取胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管逆行皮瓣4 cm×5 cm, 在内踝上14 cm带胫后动脉穿支蒂, 旋转180°, 经皮下隧道覆盖创面, 供区直接拉拢缝合。术后皮瓣完全成活。创面Ⅰ期愈合, 术后6个月复查, 皮瓣质地优良 (见图1～2) 。

4 讨 论

3.1 皮瓣血供特点

隐神经沿途有隐动脉、胫后动脉肌间隙穿支、内踝前动脉, 在神经旁形成神经营养血管丛伴行营隐神经营养血管逆行皮瓣修复面后养。隐动脉起始部直径1.5～2.0 mm, 伴行隐神经穿内收肌管, 下行与胫后动脉肌间隙穿支升支吻合。胫后动脉发出4～7支肌间隙穿支, 分布于小腿内侧中、下部皮肤, 最低一支位于内踝上3～5 cm[5]。皮动脉常有1～2条伴行静脉。

3.2 皮瓣的临床意义

现行的隐神经营养血管皮瓣将旋转点选择在内踝上3～5 cm即胫后动脉的最低穿支处[6]。假如此处皮肤软组织严重损伤, 将对皮瓣的切取带来困难。研究发现[7], 胫后动脉常有3个粗大穿支比较恒定, 分别距内踝上方8.3、14.8、23.1 cm, 动脉血管外径1.1 mm, 均有2支伴行静脉。将皮瓣血管蒂的旋转点上移, 选择在中间粗大的穿支部位, 则形成胫后动脉穿支蒂的隐神经营养血管皮瓣。本术式和胫后动脉穿支皮瓣均包含胫后动脉穿支, 但轴线明显不同。前者利用隐神经的营养血管网, 扩大了血供范围和切取面积, 且克服了穿支皮瓣蒂短, 旋转、修复受限的缺点。

皮瓣的静脉回流是通过皮下静脉网至蒂部皮神经营养血管网, 经穿支伴行静脉回流入深静脉网, 安全可靠[5]。

该皮瓣设计方式灵活多样, 旋转点的位置可根据病情选择。切取范围:膝上5～8 cm至内踝上5 cm。适用于小腿中下段及足踝部软组织缺损, 也可做交腿皮瓣修复对侧小腿。该皮瓣切取面积较大, 本组最大15 cm×9 cm, 柴益民等[8]报道为17 cm×9 cm。

3.3注意事项

a) 皮瓣沿隐神经、大隐静脉走行方向设计。b) 对于胫前皮肤损伤严重或因骨折曾行切开复位内固定者, 胫后动脉穿支多有损伤, 选择该皮瓣要慎重。术前应做多普勒超声检查, 明确穿支是否存在。本组2例皮瓣远端1/4坏死, 均与此有关。c) 切开蒂部皮肤, 在趾长屈肌和比目鱼肌间隙找到较粗大的胫后动脉穿支, 注意保护。d) 皮瓣切取过大、蒂过长, 会增加静脉回流的负荷。处理方法:a) 适当增加蒂的宽度;b) 结扎大隐静脉;c) 切开供区与受区之间皮肤, 形成明道且保留1.5 cm宽皮蒂进行转移。

参考文献

[1]周礼荣, 丁任, 蔡仁祥, 等.四肢皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2000, 23 (1) :26.

[2]马宝通, 张铁良, 舒衡生, 等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华骨科杂志, 2002, 22 (6) :359.

[3]郭建欣, 王宝平, 赵金亮, 等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2001, 24 (1) :30.

[4]Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S, et al.Accom-panying arteries of the cutaneous veins and cutaneousnerves in the extremities:anatomical study and acon-cept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascialpedicled faseiocutaneousflap[J].Plast ReconstrSurg, 1998, 102 (3) :778.

[5]柴益民, 邱勋永, 林崇正, 等.胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管逆行皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2004, 27:99-100.

[6]Cavadas PC.Reversed saphenous neurocutaneous is-land flap:clinical experience[J].Plast ReconstrSurg, 1997, 99 (7) :1940-1946.

[7]张发惠, 郑和平.足外科临床解剖学[M].2003:365.

逆行静脉穿刺体会 第9篇

静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。逆行静脉穿刺不是一种常规的输液方法，在临床中没有普及应用，笔者在多年的护理实践中，结合自身工作实践，立足岗位特点，积累了一些穿刺经验和技巧。

通常手背是临床上首选的穿刺部位，操作方便，容易固定。但是，护理人员一般都是从手背中下1/3处向心性穿刺。随着输液次数的增加，血管机化变硬，脆性变大，尤其是老年人、慢性病和需要长期输液的病人，血管破坏更加严重，给静脉穿刺带来一定的困难。但是，手背掌指关节处仍存在一些比较充盈的短小、弯曲的血管。在穿刺这些血管的临床实践中，我们发现逆行穿刺比常规穿刺易于固定，存在很多优点，取得满意效果，现将治疗护理体会介绍如下：

1一般资料

2009年2月至2012年6月随机抽取40例老年人、慢性病患者，采用顺行静脉穿刺20例，采用逆行静脉穿刺20例，病种为肺气肿、血液病、尿毒症、癫痫、脑梗死、动脉硬化等。

2方法

根据血管条件，选择5号半或7号针头，手足背下1/2至指趾端为最常选择的静脉，而整个手足背的浅静脉均为研究对象。

3穿刺方法

逆行穿刺除方向不同外，同顺行穿刺相同。逆行穿刺时，护士背向头端，向指趾方向进针。按常规准备液体，排气后备用。选择血管，常规消毒皮肤后，左手拇指绷紧静脉上端皮肤使血管固定。右手持针柄，逆血管方向，斜面朝上，使针尖与皮肤呈20°角自静脉上方或侧方刺入皮下，再沿血管方向潜行刺入，见回血后再进针少许。松开止血带，打开调节器，点滴通畅后固定好针头。

4结果

顺行穿刺一次成功率为90%，逆行穿刺一次成功率为95%。

5结论

对老年、慢性病、长期输液患者采用逆行靜脉穿刺的方法进行输液是安全可靠的，具有成功率高、不影响手部活动、不影响液体滴速、渗漏率低等优点。提高了浅静脉利用率，增加患者的舒适度。

参考文献

[1]王学勤.逆行静脉穿刺的体会.济宁医学院学报，2006年第02期

[2]李梅，高全聪.逆行静脉穿刺的护理体会.中外医疗，2011年第17期

[3]王静，王小燕，翁萍.手背远端静脉逆行穿刺在老年病人中的应用.护理学杂志：综合版，2004年第15期

逆行应用 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例股骨远端骨折患者, 男31例, 女15例, 年龄22岁~64岁, 平均年龄39.1岁。致伤原因:交通事故35例, 高处坠落伤9例, 重物砸伤2例。左肢10例, 右肢36例。闭合骨折33例, 开放骨折13例。按骨折形态AO/ASIF分型:A1型11例, A2型5例, A3型8例, C1型12例, C2型10例。伤后至手术时间2 h~6 d。

1.2 手术方法

所有患者均进行硬膜外麻醉, 在大腿近端放置气囊止血带, 膝关节保持45°屈曲, 并将股骨的远端垫高, 这对复位和髓内钉的插入有积极作用。根据术前X线片确定骨折的具体类型, 并以此为依据对交锁钉和手术切口进行合理正确的选择, 采用经关节腔逆行法进行插钉操作。A型骨折患者行髌韧带前正中切口, 将髌韧带纵向切开使髁间窝充分暴露, C型骨折患者行膝关节前外侧切口, 对髁间骨折进行解剖复位并用1~2枚螺钉进行固定操作。两髁中央髁间窝、后交叉韧带起点前2 mm处作为进钉点, 依直径从小到大利用髓腔扩大器逆行扩髓, 选择合适直径 (髓内钉直径较进钉口直径小1 mm~2 mm为宜) 的髓内钉, 将主钉插入, 钉尾要保证埋于髁间窝软骨下1 mm~2 mm的位置。先对远端进行锁紧处理, 确认缩短和旋转畸形纠正后再对近端进行锁紧处理。冲洗止血, 留置负压引流管并逐层关闭切口。

1.3 功能评分标准

根据Merchan评分标准对患者的膝关节功能恢复情况进行评价[3]: (1) 优:膝关节可以伸至15°, 屈至130°, 没有出现疼痛和行走障碍现象; (2) 良:膝关节可以伸至30°, 屈至120°, 偶尔会出现疼痛和轻度的行走障碍现象; (3) 可:膝关节可以伸至40°, 屈至90°~110°, 活动时会出现疼痛和中度的行走障碍现象; (4) 差:膝关节可以伸至40°, 屈至90°以下, 经常出现疼痛和严重的行走障碍现象。

2 结果

本组46例患者的切口均Ⅰ级愈合, 术后X线片复查结果显示骨折对位、对线良好。43例获得随访, 随访率为93.5%, 随访时间在6个月~36个月之间, 平均随访时间24个月。骨折全部愈合, 愈合时间9周~23周, 平均为15周。膝关节功能评分:优23例, 占50.0%;良18例, 占39.13%;可4例, 占8.70%;差1例, 占2.17%, 优良率为89.13%。未发生切口感染、内植物断裂、畸形愈合、骨不连等, 评分差的1例为术后出现伸膝装置粘连。

3 讨论

目前临床上对股骨远端骨折患者进行治疗的主要目的在于使骨折块获得有效固定, 对关节面进行解剖复位处理, 使膝关节的生理功能在最大程度上得以恢复[4]。交锁髓内钉作为骨折内夹板固定在髓腔内, 不易弯曲, 并可对骨折端旋转进行有效抑制, 使骨折端处于稳定状态, 同时使肢体的长度得以保持[3]。本组46例患者均采用逆行交锁髓内钉进行治疗, 优良率达到89.13%, 与文献报道一致[1,5,6]。

股骨远端骨折是由于骨折块由股四头肌、腘绳肌和腓肠肌的牵拉而向后发生移位, 在扩髓和髓内钉插入之前应该进行持续性的牵引处理, 在膝关节下放置垫枕, 使关节保持45°~60°的屈曲, 以保证能够对移位的骨块进行彻底的纠正, 尽量对骨折断端及关节面进行解剖复位, 大腿外侧切口予克氏针或螺钉进行临时固定[7]。本组46例患者均行扩髓处理, 髓腔比髓内针直径大1 mm~2 mm左右, 对骨折愈合有积极的促进作用。在交锁髓内钉放置的过程中, 应时刻注意主钉进入髓腔的长度, 钉尾应该位于关节软骨下2 mm处的位置, 过长会对关节的活动能力造成影响, 过深则会对骨折远端的牢固性造成影响且会给取钉操作带来一定的困难。

膝关节粘连是膝关节及周围组织创伤、手术后的常见并发症[6]。逆行交锁髓内钉在首次置入及二次取出时均需打开关节腔, 更易造成膝关节僵硬, 针孔流出的髓腔液和继发关节内纤维组织增生均是导致伸膝装置粘连的主要原因。本组1例发生术后膝关节僵硬。我们的体会是, 在采用逆行交锁髓内钉内固定术对患者进行治疗的过程中应尽可能减少对膝内滑动装置的破坏, 恢复关节面的光滑, 术中可用防粘连胶预防关节粘连。此外, 术后膝关节利用持续被动活动 (CPM) 机行功能锻炼具有操作简便、创伤小、固定可靠、骨折愈合快、膝关节功能恢复好等优点, 可增加关节软骨细胞的营养和代谢活动, 能有效提高关节活动度, 并且可防止关节粘连、挛缩、僵硬。

总之, 本组46例Muller A型、C型股骨远端骨折均采用逆行股骨髓内钉内固定治疗, 术后早期进行患肢CPM机锻炼, 关节功能恢复良好, 骨折愈合满意。

参考文献

[1]胡东山.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].临床骨科杂志, 2008, 11 (4) :386-387.

[2]李文恒.逆行交锁髓内钉在股骨远端骨折中的应用现状[J].实用中西医结合临床, 2009, 9 (3) :90-92.

[3]卢世壁译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社, 2001:1967-2022.

[4]龚伟华.微创技术治疗股骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (4) :385-387.

[5]杨林.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折60例疗效分析[J].中国现代药物应用, 2009, 3 (15) :74-75.

[6]王健全.严重膝关节粘连的微创治疗[J].中国运动医学杂志, 2008, 27 (2) :194-197.